傅国胜教授：经桡动脉治疗复杂病变、个体化治疗冠心病患者

编者按：1993年荷兰Kiemeneij医师完成了世界上首例经桡动脉途径的支架置入术后，经桡动脉途径PCI的发展日新月异——越来越多的病变可采用经桡动脉途径治疗、桡动脉介入新技术也层出不穷，如何经桡动脉治疗复杂病变？如何在循证医学时代对患者进行个体化治疗？在第12届全国介入心脏病学论坛暨北京大学心血管论坛上，浙江大学医学院邵逸夫医院的傅国胜教授，做了“经桡动脉治疗复杂病变”专题报告，对此，医心网对傅教授进行了专访。

经桡动脉治疗复杂病变

医心：复杂冠状动脉病变TRI的策略选择、技术和操作要点？

傅教授：经桡动脉介入治疗技术的优点非常明显，主要在于患者创伤小、住院时间短节省患者的费用（术后第二天即可出院，国外有的医院患者术后6小时可出院）、简化手术操作（术后不用拔鞘等）、降低护理成本。

桡动脉介入治疗可能有一些局限性，最主要的是指引导管大小的限制，国内外学术会议上演示专家所用的导管都是7F、8F甚至9F指引导管。在经桡动脉情况下，我建议用6F导管做可能更适合一些，对桡动脉的损伤尽可能少一些。内腔限制可能对一些复杂技术应用有一定的限制，同时因指引导管较小，支持力可能受到影响。另外对于一些较复杂的病变如CTO、左主干病变等，采用TRI时操作技术要求相对较高。

“不要为了做桡动脉而做桡动脉”

——即患者不适合做桡动脉而非得从桡动脉做则是不负责任的做法。关键的问题是，如果患者已经穿刺桡动脉并且做了造影，必须充分评估患者风险和技术可行性。如果术者认为通过自己的技术和方法可以克服这些障碍，那就应该继续使用桡动脉进行治疗，如果不能克服，患者的风险大，那就应该及时改到经股动脉介入。对于一些比较复杂的病变，如复杂的分叉、左主干、CTO、严重钙化、成角、迂曲病变，在治疗之前要进行充分的评估，如果不能成功置入支架，要思考用什么技术来替代和处理。例如，需要置入双支架的患者，导管室是否有相关的器械准备，能不能使患者达到治疗目标，若实现不了，则要换别的技术。通过我们近几年的临床实践，一些技术和策略，能显著帮助我们提高手术成功率，降低手术风险，减少改用股动脉途径而增加患者痛苦。

复杂病变（分叉、左主干 + 迂曲 + CTO）治疗新策略

一、分叉病变
对于分叉病变，现在很多人提倡越简单越好，单支架能解决的就单支架解决，这是我们应该倡导的。但对于大的分支，而且分支供应血管范围非常重要，仅把主支血管开通也是不够的，这时双支架技术是不可避免的。我觉得一些技术秘诀值得大家借鉴：
1. 指引导管一定要选强支撑的，如EBU、XB等长头的指引导管。有些病变如回旋支的分叉病变选Amplaz可能更好；第二，指引导管内腔要足够大，大部分6F指引导管的腔在0.070英寸以上，有EBU、BL是0.071英寸的大腔。我个人感觉0.071比0.070的要好一些，操作更方便，但也有的公司大腔只有0.069或0.068，可能就不适合分叉病变介入治疗。这一点值得大家重视。

2. 球囊的选择很重要，因为做手术时要考虑为患者节省费用，患者置入支架尤其是药物支架需要后扩张，所以导管室要准备足够的球囊，如6F指引导管送两个球囊去扩张，一定要算好，两杆之间最大的直径加起来不能小于5.4F，一般来说指引导管在3根钢丝的情况下，可以送进两个Quantum球囊、两个Sprint NC或两个Durostar高压球囊。

3. 钢丝选择和操作要小心。因为两个分支需要两个钢丝保护，如果操作习惯不好会导致两个钢丝缠绕，操作过程中，钢丝要转得到位，而不是转的快，盲目旋转，因可能导致钢丝间的缠绕。
据我们的经验，6F指引导管做分叉病变采用STEP技术，均能顺利完成CRUSH、cullote、V/KISSING支架都没有问题。国内很多会议我都对这些技术进行过报告和讨论。

二、钙化迂曲成角病变

对于比较钙化成角的病变，特别是对于右冠、回旋支的成角病变，有时支撑力会不够，球囊能放进去但支架不行，这种情况下有个很好的技术——6F指引导管套5F指引导管，5F指引导管在球囊帮助下可以送的非常深，然后放置支架就会没有问题。所以，要掌握6F指引导管里套5F指引导管技术。

三、CTO

逆向导丝先行技术

CTO病变是否适宜用桡动脉做？在我们导管室所有患者都是用桡动脉做。CTO病变策略上首选选择前向的方法，如果前向的指引导管造影后，放钢丝通过很方便，就没有必要做对侧造影，一侧穿刺就够了。如果慢性闭塞病变血管的远端，是同一支血管供应的，如前降支的CTO还有来自对角支的侧枝循环，把前降支远端显影得很好，也没必要用右冠造影做显示。如果右冠造影远端的血管是通过右侧支循环，也没有必要做对侧造影评估。如果远端血管同侧造影不能看得清楚的话，在左侧穿桡动脉也应该非常方便。
现在还有一个策略是，如果前向做不通，需要从逆行方法做的时候，我们新近探索了一种策略叫逆行导丝先行方法。如LAD -CTO，右冠对它产生侧支循环，前降支用EBU做，若导丝不能通过，则换成右冠指引导管，右冠用逆行导丝慢慢上去，如果很顺利能通过间隔支进入前降支，预示患者逆行导丝成功率相当高，这时再行左侧桡动脉穿血管，两侧一起来，成功率就提高了，这种策略称为逆向导丝先行技术。

复杂冠脉病变治疗存在一定的风险。临床医生应该了解自己做的事情，有多大的把握，因为我面对的是患者，是生命，如果你认为你的操作不会对患者造成伤害就可去做，因为我们的目标是不伤害患者而且要帮助患者，如果这个方法对你来讲把握不大可能对患者造成伤害的话，那就应该及时停止，用其他更有把握的方法来处理患者。最重要的是对自己的评估。

循证医学+临床经验 二者不可偏废

医心：21世纪是循证医学的时代，在临床实践中，如何以指南和循证医学证据为指导，为冠心病患者选择合适的、个体化治疗策略和技术？

傅教授：近些年医学发展最重要的进步就是循证医学的发展，因为患者应该得到公平公正的治疗，其基础就是用原则来衡量，当医生面对各种情况的患者，其治疗不是凭个人经验就能决定的，决定患者的治疗策略要有充分的证据。如果将患者分组治疗进行对比，治疗效果好的在日后加以参考，这是循证的方法。循证医学对于标准化治疗患者非常重要，患者是非常复杂的人体，有非常多的影响因素，比如冠心病，世界上没有两个患者的血管长得一模一样；其次，血管的周围情况、血管本身的病变状况以及病人合并症的情况等，将各种复杂情况结合起来，在循证医学的指导下，对患者进行规范的个体化处理和治疗，是非常重要的。我举两个例子：

我曾经在一次学术活动上一个医生报道令我感到非常吃惊。我们现在用CRT（三腔起搏器）治疗心力衰竭患者的金标准（适应症）第一是完全左室传导阻滞，QRS波＞0.12毫秒，第二是有I度房室传导阻滞，第三是要有左室增大伴收缩功能减退。但也有人报道，有些QRS波正常的患者，也能从三腔起搏器获益，在去年的一次全国性会议上，一名医生报告12例QRS波正常的患者置入了三腔起搏器，大家问他为什么要给这么多QRS波正常的患者置入三腔起搏器，他的回答是：在一次外出会诊中，有个心力衰竭患者，各方面治疗也很到位，但患者自己对效果不是很满意，因听说有省城来的大专家来，托当地医师请顺便请他看病。既然药物治疗效果不好，经济有没问题，建议他装个三腔起搏器，结果患者感觉很好，所以他就把预后找他就诊的12例正常QRS波的心力衰竭患者都安装了三腔起搏器！我觉得这是完全错误的决定。因为循证医学显示只有QRS波增宽的患者用三腔起搏器能获益，极少数QRS波正常但超声显示左室不同步的患者也可能获益。这个医生的处理患者的策略肯定是有问题的，单凭经验、个例去处理所有面对的病人是不对的。

第二个例子是，有个人循证医学学得非常好，他只掌握循证医学的东西，却不讲临床经验，他经常告诉别人，这个事情文献上是怎么说的，这个试验是怎么做出来的，给患者应该用什么样的药物，太机械了。因为任何临床试验都有特定的研究对象，研究患者需要符合入选条件，研究还排除了很多病人，所以只代表一部分患者，通过这个研究可能得出的结论，比如某个研究证明ACEI的药物对这些患者是有好处的，很多人就会把这个作为一个概念来推广，比如ACEI对心梗患者、高血压患者、高危冠心病患者有好处，有的专家可能不负责任地说ACEI对所有患者都一样，好像是百灵药物，因而对所有的患者都开ACEI，这肯定是错误的，所以循证医学和临床是相互协调、相互关联的科学，要进行有机的结合，在结合的过程中，充分了解循证医学，平时要善于积累经验，为广大患者提供最好的、最科学的治疗方法。