杨延宗教授：导管消融的适应证和国内目前的应用情况

引言：全国介入心脏病学论坛暨北京大学心血管论坛迎来了第十二届，我们今天很高兴邀请到大连医科大学附属第一医院心内科主任 杨延宗教授，做客医心网。

医心记者：杨教授，您好，目前，导管消融术已经成为治疗房颤的重要手段之一，请您谈一下导管消融术的最佳适应症以及国内目前的应用情况。

杨教授：导管消融在1999年开始起步，到现在已经整整十年。十年中房颤也经历了不同的阶段，目前正处于稳定的阶段，也可以说是平台期。稳定和平台有两个意义，一是很多术式已经得到公认，另一个是认识和技术水平达到了一个平台，有待新的突破。房颤消融技术，已经成为相对成熟的技术，稳定有积极的意义。另外，对于慢性房颤，持续时间非常长的房颤，尤其伴有器质性心脏病，对于房颤消融技术，之所以说目前处于平台期，是因为没有达到满意结果，但是又缺乏对其颠覆性认识和创新治疗手段，但我们也期待其有进一步的发展。现在，最佳适应症是阵发性房颤，既触发性电活动较多的阵发性房颤，对这一类型的房颤无论是否伴有器质性心脏病，不管心房大或小，机制依然肺静脉触发，按照这个机制，现在的术式都是针对肺静脉来进行消融，达到终点是肺静脉和心房之间进行完全隔离，目前这种稳定状态是基于对机制的清楚认识，所用的消融方法也比较成熟，所以说到稳定期。次选的病人是一些持续性房颤的病人，但是心脏并不大，持续时间也不是很长，按照现有的术式来讲，依然可以达到能够接受的远期随访的成功率。
导管消融在我国已经过十年，可以说是取得了显著的成绩，其中中华医学会心电生理与起搏学会的房颤工作组做了很多卓有成效推动工作。体现在能够做房颤治疗的医院越来越多，能够独立用综合术式和独立术式的专家、医生也越来越多，每年的消融病例也越来越多，还有成功率也在稳定升高，并发症的控制也比较理想。尽管也出现了一些严重的并发症，但是相对于整个例数的增长，发生率还是很低的。

医心记者：请问您觉得判断房颤选择不同消融术式，应该优先考虑哪些环节，有没有最核心的标准？

杨教授：目前的消融术式大概有这几种，环肺静脉消融技术电隔离作为独立术式，可以用于阵发性房颤来进行治疗。对于慢性房颤目前没有独立的术式，而是组合术式，所谓组合的术式是利用现在治疗房颤的方法结合在一起，按照不同的顺序、不同组合来对慢性房颤病人进行消融。无论独立术式还是组合术式，普遍对它还是有公认的标准。比如独立术式，像阵发性房颤的环肺静脉消融，其核心是要达到肺静脉和心房之间稳定、持续、有效地电隔离。肺静脉和心房之间实现电的充分、稳定、恒定地隔离是硬道理，也是核心所在。如果达到充分的隔离，那么和肺静脉相关的阵发性房颤在远期随访中会得到有效控制。最近我们中心对随访超过五年以上阵发性房颤病人消融结果进行了统计，结果超过72%病人仍然保持稳定窦性心律。对于持续房颤病人，组合术式核心是每一个组合术式的单一术式都需要达标，比如，持续性房颤病人要做环肺静脉消融做基础，那么环肺静脉消融一定要达到环肺静脉电隔离，这也是核心所在。如果增加碎裂电位消融，有效找到碎裂电位区域，判断好碎裂电位的标准，对碎裂电位区域进行有效消融并且达到碎裂电位的消失或电活动的规律也是其核心。其它如附加线的消融，左房顶部线、左房峡部线、右房峡部线、间隔线等等，此类线消融的核心在于要有电生理的标准判断正是是否达到了充分和完全的双向阻滞。此外，组合术式消融持续性房颤的最终核心是力争达到消融中房颤的有效终止，或者紊乱电活动经过组合术式消融变得规律。总之，所有终点达标，加上房颤的终止或者规律化，对其来讲可能是硬道理。总之，阵发性房颤的硬道理是肺静脉完全隔离，持续性房颤的硬道理就是所有的组合术式都要达标，之后可以转律，但目前的研究认为最好是要达到房颤术中有效终止或者规律化，因为可提高远期成功率。

医心记者：房颤抗凝治疗一直是大家关注的问题，导管消融在有效消除房颤症状外，是否优于药物抗凝治疗，而能够显著降低房颤所致的血栓栓塞风险。您是怎么看待这个问题的？

杨教授：房颤作为发生率非常高、危害性大的疾病，它的主要危害之一，也是大家比较关注之一就是栓塞导致的脑卒中。在脑卒中病人中由于心性原因，或者和房颤相关占到10%-15%。房颤脑卒中的并发症是目前高度关注房颤的重要原因。对于房颤的抗栓治疗，不管是阵发或持续性房颤，都应该持续、稳定、终生地进行抗栓治疗，包括阿司匹林或者华法令的应用。对于导管消融成功不再出现房颤的病人，是否可以停止抗栓治疗，很多相关研究都在关注这个问题，从理论上来讲，没有房颤就没有和房颤相关的栓塞，减少房颤就能够减少栓塞的危险。按照此来讲，如果对房颤患者进行了有效消融，确实经过严密的随诊，患者再也没有任何房颤的发作，在一个月最多三个月之后应该有理由停用任何抗栓的药物，尤其是华法令，华法令的长期应用的随访管理非常困难，如果能彻底停用华法令对房颤患者是好事情，但是由于现在对房颤成功的判断标准和随访手段的限制，很难判断病人的有效是真正有效还是部分有效，或者可能无效，比如原来房颤很严重的病人，变成没有症状，又没有很好的就诊条件进行随访，但是没有症状就等于没有房颤吗？不能这么说，如果随便停掉抗凝药物，栓塞中风的几率就高了。对于原来持续时间很长的房颤，术后变成部分有效，变成持续时间很短的房颤，患者可能不在意，还例如持续性房颤变成了阵发性房颤，阵发性房颤如果发病不多，患者可能觉得心悸并不是房颤，此类患者也可能认为是有效的，实际上可能是短期的阵发性房颤，此类患者如果判断有效，停用华法令依然存在潜在问题。对华法令能不能停用的争论，只是理论层面和实际层面，理论层面，对于随访患者一年不再发作，完全可以停用，但是从实际操作来讲，很难判断是真正有效或是无效，所以大家从保险起见认为对于卒中高危患者，例如CHARDs分级大于2分以及随访依从性不好的患者，即使导管消融术后认定为成功，也要适当延长华法令的应用时间色和甚至持续应用。个人经验认为，关键是如何判断房颤的复发和不复发，如果多次随访都确实没有房颤的出现，而患者又不是高危的卒中房颤病人，完全有理由在严格随访的基础上停用抗栓药物。

医心记者：最后请您为介入论坛表达一下您的祝福。

杨教授：介入论坛今年从1996年到现在，已经是第十二届，大连曾经也承办了第三届，我们对介入论坛是非常有感情的，衷心的祝愿介入论坛坚持定位和特色、越办越好。