方唯一教授：左主干不同病变部位治疗策略与技术

左主干病变因为其治疗难度大无疑是冠心病治疗领域讨论的焦点之一，到底左主干病变是否适合做介入的问题已经讨论了很多年。但真正的普及是在支架使用以后，左主干病变介入治疗才渐渐被大家接受，成功率不断提高，再狭窄率、并发症发生率也都在降低。总体治疗原则是在保证患者安全的前提下，提高手术成功率。简单来说就是按照近几年美国ACC/AHA以及中国的指南，对于左主干病变尤其是无保护的左主干病变主要是推荐开口处病变和体部病变的介入治疗。如果累积到左主干末端尤其是累积到前降支开口和回旋支开口，目前指南还是推荐首选外科治疗。根据国内外的经验，对于左主干病变，如果患者心功能EF值大于40%，那么患者的存活率较高；但如果EF值小于40%，即使手术成功，患者的并发症的发生率和死亡率都相对较高。对于急性左主干完全闭塞的病变，大多数患者的闭塞是突然发生的，如果合并心源性休克或心律失常，不做介入患者一定会死亡，即使成功做了手术，死亡率也相当高，大约50%-80%。简单的分叉病变，按照目前的经验及治疗水平，治疗难度不大。但如果合并有前三叉、其它多支病变尤其是完全闭塞的病变，那么这种病人就不适合做介入，效果不如外科治疗。SYNTAX研究已经证实左主干病变和外科手术比较，远期的再次血管重建和心血管事件发生率明显高于外科手术，但术后心脑血管事件发生率低，二者的远期死亡率大致相同。最后我们还得尊重患者的意见以及患者的体质和经济状况也应考虑在内。

左主干不同的病变我们应采取不同的处理方式。对于开口部病变和体部病变，只要定位准确，支架选择不要太小，操作不要太快，处理起来相对简单。孤立的开口部病变和体部病变选择支架要稍微短一些，一般也不要低于8-10mm。而末端病变合并有前降支或回旋支的狭窄，要根据病变情况选择单支架、双支架甚至更多支架置入等。具体操作特点要“稳、准、狠”。多支架的置入技术常见的有：Cullote技术、Crush技术、T支架技术和V支架技术等。不同的技术要根据病变情况来选择。关于哪种技术更好？有的文章报道，Cullote技术在双支架里可能是最好的，也有的报道说DK技术最好，还没有一种公认的结果，也无法通过前瞻、随机、临床对照研究来验证。手术原则是无论采用哪种技术，目的是在最短的时间内用最有效的方式把患者的病变处理好，让患者最大获益。