药物治疗与非药物治疗两翼推进 心衰攻坚又一年

哈尔滨医科大学附属第一医院     李为民 刘巍
 

　　心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段,是人类致残、致死的主要原因。正因为如此,心衰当仁不让地成为欧洲心脏病学会(ESC)2007年会的主题,同时也成为循环领域长久的主攻方向之一。

　　药物治疗捷报频传

　　血管加压素受体拮抗剂:急性期脱水作用佳,慢性期无效

　　托伐普坦(tolvaptan)可选择性阻断肾小管精氨酸血管加压素受体,并具有排水不排钠的特点。美国心脏病学会(ACC)2007年会公布了EVEREST研究结果。该项研究在20个国家、359家中心进行。结果发现,托伐普坦对心衰患者具有快速、持续、安全的脱水作用,在急性期使用可使患者获益,但对慢性心衰无效。

　　重组B型钠尿肽(BNP)：目前适于急性失代偿性心衰的治疗

　　BNP具有排钠利尿效应,还可扩张血管,降低体循环血管阻力。由于BNP是在心室壁压力增加时直接由心室肌快速分泌,其释放量似乎与心室容积扩大和压力超负荷的程度成正比,与心室功能状态有良好的负相关性,故其血中浓度能直接反映心功能损伤或衰竭状态。近期研究证实,血浆BNP水平是评估心衰患者预后及危险分层的重要标志物,也是心功能恶化的有效检测指标。FUSIONⅡ研究提示,重组BNP序贯疗法不适合慢性心衰患者,目前仅用于急性失代偿性心衰的治疗。

　　钙增敏剂：对缺血性心脏病或β受体阻滞剂使用者有益

　　钙增敏剂具有血管扩张、抗心肌凋亡、保护心肌、改善左室舒张功能、减少炎性细胞因子和抗氧化等作用。有研究显示,左西孟旦能够改善心衰患者的血液动力学参数和临床状态。与多巴酚丁胺相比,左西孟旦可能更适用于缺血性心脏病或正在应用β受体阻滞剂的心衰患者,但能否降低死亡率尚不清楚。

　　肾素抑制剂：降压疗效获验证

　　2007 ACC年会报告了口服肾素抑制剂阿利吉仑(aliskiren)的降压疗效,证实其降压幅度与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)相当,并与ACEI或ARB有协同作用,可抑制利尿剂及ACEI诱发的肾素增多。

　　腺苷受体拮抗剂:对肾功能受损及利尿剂抵抗者均有利尿作用

　　腺苷A1受体拮抗剂能降低心衰患者肾入球小动脉压力,增加尿流量和钠排泄。2007 ACC年会上两项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱ期临床研究评价了KW3902的疗效,结果提示该药对急性失代偿性心衰伴有水肿和肾功能受损者、以及利尿剂抵抗者均具有利尿作用。

　　他汀：对慢性心衰的作用为中性

　　CORONA研究入选5011例缺血性收缩期心衰的老年患者,在药物治疗基础上,随机双盲给予10 mg瑞舒伐他汀或安慰剂。结果显示,瑞舒伐他汀可降低心血管住院率,但未降低心源性死亡、总死亡、非致命性心梗和非致命性脑卒中的发生率。该结果不支持他汀应用于无明确适应证的慢性心衰患者。

　　β受体阻滞剂：在中国指南中地位再受肯定

　　2007年底出台的最新版《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》,再次将β受体阻滞剂列为Ⅰ/A类用药,强调了其在心衰治疗中的重要地位。指南指出“迄今为止,已有20多项随机对照临床试验,逾2万例慢性心衰患者应用β受体阻滞剂治疗”,其中3项经典试验——MERIT-HF、CIBIS-2和COPERNICUS均显示长期应用β受体阻滞剂治疗能改善临床情况和左室功能,降低死亡率(34%~35%)和住院率。β受体阻滞剂治疗心衰的独特之处在于可使猝死率显著降低41%~44%。慢性心衰急性加重时,并非β受体阻滞剂的应用指征。新指南指出:患者在应用β受体阻滞剂前,ACEI不需增至高剂量。在应用低或中等剂量ACEI的基础上,应及早加用β受体阻滞剂。

　　MMP：为新药研发提供靶标

　　2007 ESC年会特设基质金属蛋白酶(MMP)研讨会,MMP是一组在心血管生理及病理中起重要作用的综合性肽链内切酶,由于其对基质胶原的酶解作用而成为心脏重构的关键因子。MMP的功能可用药理制剂进行调节,因而可能成为药物研发的一个重要靶标。

　　非药物治疗几路出击

　　干细胞疗法：极具潜力的细胞修复方式

　　多中心BOOSTⅡ研究入选200例心衰患者,选用正常干细胞或经过辐照处理的干细胞比较疗效。该研究负责人Drexler教授认为:BOOSTⅡ回答了干细胞领域的一个关键问题,即干细胞的旁分泌作用比其增殖作用更为重要。干细胞治疗心衰下一步的研究重点是:改良现有的骨髓干细胞提取和储备技术以便更好地保留干细胞的数量和功能,并优化干细胞移植途径。

　　患者自我管理训练:效果不尽如人意

　　HART研究纳入902例轻/中度心衰患者,根据美国心脏学会(AHA)心衰教育建议表提供患者教育,并使部分患者掌握如何通过5项自我管理训练来改变生活方式。随访两年时,与接受教育者相比,接受教育+自我管理训练者的死亡和全因住院转归未获显著改善,仅基线时身体机能较差、药物治疗依从性低或低收入者能从自我管理训练中获益,死亡和心衰住院率减少。

　　CRT：对QRS波群不宽者收效甚微

　　RethinQ研究共入选172例慢性心衰患者,患者心电图QRS间期<130 ms,超声心动图显示有心室收缩机械不同步的证据。结果发现,与对照组相比,心脏再同步化治疗(CRT)未能显著提高以氧耗峰值所表达的运动能力。接受治疗者纽约心功能分级(NYHA)有所改善,但包括生活质量评分和6分钟步行试验在内的其他临床指标均无显著变化。

　　■链接·数字心衰

　　心衰：顽固的堡垒

　　心衰是一种“异质性”疾病,各种心血管疾病一旦发展到心衰阶段,多种病因和病理生理机制交错在一起,诊治难度就极大地增高了。流行病学资料显示,心衰的患病率高,致残致死率高,医疗费用更高。

　　据我国50家医院住院患者调查,有症状性心衰的患病率为1.3%~1.8%,超声心动图显示的心衰比例约为3%,心衰住院数量占同期心血管疾病的20%,但死亡数量却占40%。曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%~50%。

　　来源：中国医学论坛报 3月6日