ACC 2008 最新临床试验证实强化优化降压益处

上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科     施仲伟
 

　　在第57届美国心脏病学会年会(ACC 2008)上，高血压治疗问题一如既往地成为热点，几项最新临床试验的结果再一次证实了强化优化降压治疗的重要性。

　　ACCOMPLISH 试验

　　收缩期高血压患者联合治疗避免心血管病事件试验

　　ACCOMPLISH试验在高危的收缩期高血压患者中比较两种联合治疗方案对心血管病事件及死亡率的影响。试验入选11462例高血压患者，随机分为两组，接受钙通道阻滞剂(CCB)氨氯地平+血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)贝那普利治疗或利尿剂氢氯噻嗪+贝那普利治疗，剂量分别为5 mg+20 mg组合和12.5 mg+20 mg组合，逐步上调至10 mg+40 mg组合和25 mg+40 mg组合。血压仍未达标(血压<140/90 mmHg为达标)时，允许加用其他药物。该试验提前终止，平均随访时间为39个月。与利尿剂+ACEI组相比，CCB+ACEI组患者的收缩压降低幅度较大，多降低0.7 mmHg(P<0.05)，且主要终点事件减少20%(P=0.002)，心血管病死亡、脑卒中或心肌梗死发生率降低20%(P=0.007)，但心血管病死亡率、总死亡率等在两组间无显著差异。

　　ACCOMPLISH试验的结果尚未正式发表，故应小心解读。从大会口头报告的内容来看，CCB+ACEI组合的临床益处似乎显著优于利尿剂+ACEI组合。这一发现的临床意义为：①对美国高血压指南中关于降压治疗以利尿剂作为初始药物的推荐提出了挑战； ②再次有力地否定了CCB不能用于高危患者的说法；③提示某些药物或药物组合可能存在一定降压以外的益处，CCB是降压药物优化组合中的重要成分。当然，目前报道的仅是ACCOMPLISH试验在一个时间点上（随访30个月时）两组患者收缩压检测值的差异，并未介绍两组患者在整个随访期间的平均收缩压的差异以及舒张压的差异，因此，不能排除两组间临床益处差异与降压幅度不同有关。

　　ALLAY 试验

　　阿利克仑左心室肥厚评估试验

　　阿利克仑(aliskiren)是一种直接肾素抑制剂,去年在美国获准上市用于高血压治疗,但是至今缺乏以主要心血管事件为终点的随机双盲临床研究。ALLAY试验以血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦为对照,评价阿利克仑以及阿利克仑与氯沙坦联用能否更多地减轻高血压患者的左心室肥厚程度。

　　试验入选460例超重且左心室肥厚的高血压患者,随机分入阿利克仑组(剂量上调至300 mg/d)、氯沙坦组(剂量为100 mg/d)以及联合用药组,治疗36周,降压目标为血压<140/90 mmHg(对于糖尿病患者,血压<130/80 mmHg),未达标者可加用利尿剂等药。结果显示,上述3组患者治疗后血压分别平均下降6.5/3.8 mmHg、5.5/3.7 mmHg和6.6/4.6 mmHg,磁共振方法所测量的左室重量指数分别降低 4.9±1.0、4.8±1.0和5.8±0.9,表明阿利克仑消退左心室肥厚的效果不次于氯沙坦,但两药合用的效果并不优于氯沙坦单药治疗。3组的不良反应发生率无显著差异。将3组患者的数据进行合并分析,显示收缩压降低幅度与左心室肥厚消退程度显著相关。

　　ALLAY试验仍然是一项以观察中间终点事件为目标的试验,未能证实阿利可仑单用或与氯沙坦合用比单用氯沙坦有更好的左心室肥厚消退效果。相反,有效降低血压可能是降压药物促进左心室肥厚消退的主要决定因素。

　　HYVET 试验

　　高龄老年高血压患者降压治疗试验

　　过去50多年中,高血压治疗的概念从无到有,不断发展,降压治疗的益处在大多数人群中得到了证实。但是,大多数临床试验的研究对象排除了高龄老年患者,以致在这一特定人群中,人们并不清楚降压治疗是否有益。随着人口老龄化,80岁以上高龄老人的绝对数量以及在总人口中的比例都在增加,高龄老年高血压患者的降压治疗问题受到人们的普遍关注。

　　问题的复杂性还在于,曾经有一些流行病学研究和小规模临床试验提示,在高龄老年高血压患者中,积极降压治疗虽然能够减少脑卒中,但会增高死亡率。上世纪80年代,人们曾经对老年患者按照年龄分层而采用不同的收缩压治疗目标值,但这种缺乏科学依据的做法已无疾而终。近年来,为了减少高血压对全人类的危害,指南把各年龄段高血压患者的降压治疗目标值都定为<140/90 mmHg。这一推荐无疑有其苍白区,至少在高龄老年高血压患者中不符合循证医学原则。在这种情况下,人们一直期待着HYVET试验的结果。

　　HYVET试验入选3845例收缩压≥160 mmHg的高龄(80~105岁,平均83.6岁)高血压患者,随机分为治疗组和安慰剂组,主要观察终点为致死或非致死性脑卒中(不包括短暂性脑缺血发作)。治疗组采用吲达帕胺缓释片作为基础药物(1.5 mg/d),若血压未达标(目标值为150/80 mmHg),则加用培哚普利(2~4 mg/d)。由于中期分析显示治疗组的主要终点事件发生率及总死亡率均显著降低,试验提前终止,患者平均随访时间为1.8年。与安慰剂组相比,治疗组血压平均降低15.0/6.1 mmHg,脑卒中发生率降低30%(P=0.06),总死亡率降低21%(P=0.02),致死性脑卒中减少39%(P=0.05),心力衰竭减少64%(P<0.001)。而且,治疗组的严重不良事件发生率显著低于安慰剂组。因此,HYVET试验结果证实,对高龄老年高血压患者进行降压治疗能够减少脑卒中,同时推翻了降压治疗会增加死亡率的说法。

　　在将HYVET试验结果推广应用于临床实践之前,需要注意该试验的某些局限性。第一,HYVET试验设置了多项排除标准,大多数入选患者相对“健康”,不吸烟,没有糖尿病,血脂正常,没有心血管疾病。因此,试验结果可能并不完全适用于在临床实践中经常遇到的有各种合并疾病的高龄老年高血压患者。第二,HYVET试验的患者入选标准之一是舒张压为90~109 mmHg(后来改为<110 mmHg),这与临床实践中高龄老年患者以单纯收缩期高血压居多的情况有所不同。第三,HYVET试验的降压治疗目标值为150/80 mmHg,比较贴近实际,但与当前指南中<140/90 mmHg的要求不尽相同。第四,HYVET试验显示降压治疗显著降低高龄老年患者总死亡率,与过去的研究结果不同,因此最好能有同类试验来进一步证实。试验研究者反复强调,总死亡率降低属于意外发现,也表明他们对于这一发现的意义持比较低调的态度。

　　尽管存在上述局限性,HYVET试验仍是一项很优秀的临床试验,为支持对80岁以上老年高血压患者进行降压治疗提供了循证证据。对该试验结果的最保守的解读底线应是:年龄本身不是拒绝降压治疗的主要理由,有选择地在高龄老年高血压患者中进行适度降压有益。

 
　　来源：中国医学论坛报