心脏性猝死的一级预防

北京阜外心血管病医院     华伟
 

　　SCD发生率

　　西方　在西方国家,80%的心脏性猝死(SCD)由冠心病导致。以美国为例,SCD发生率为30~40万例/年,而SCD是西方国家心血管疾病的主要死亡原因。

　　中国 近期一项十五攻关项目首次公布了我国SCD流行病调查结果。该调查显示,我国SCD发生率为41.84例/10万。若以13亿人口推算,我国的SCD发生率约为54.4万例/年。总SCD人数多于美国。此外,该调查还发现,我国男性SCD发生率高于女性,分别为44.6例/10万人和 39.0例/10万人。

　　★ 心脏性猝死(SCD)是心血管疾病主要死亡原因之一,SCD多数由恶性室性心律失常引起

　　★ 目前用于筛选SCD高危患者的检测方法和指标不尽完善

　　★ 联合多项指标进行SCD风险综合评估似乎更为科学

　　★ 预防性应用埋藏式心律转复除颤器(ICD),可明显提高心肌病中度心功能不全患者的生存率

　　 SCD高危患者识别

　　一般人群中,SCD年发生率低于2‰,因此在一般人群中筛查SCD高危患者并不现实。目前,SCD危险分层主要针对结构性心脏异常患者,特别是有心肌梗死(MI)或心力衰竭病史的患者。

　　左室射血分数

　　在所有SCD非侵入性评价方法中,左室射血分数(LVEF)是最为常用,也是最强的SCD和全因死亡预测因素。然而,LVEF作为预测指标,其敏感性和特异性不是很高,阳性预测值仅为16%。如应用LVEF作为入选标准,约有七成ICD置入者在随访3~5年内,并未发生ICD放电。

　　纽约心功能分级

　　纽约心功能分级(NYHA)不失为一个简单、有效的床边SCD危险分层指标。随着NYHA分级升高,总死亡率上升,但SCD在所有死亡形式中所占比例却呈下降趋势。

　　西雅图心衰模型

　　西雅图心衰模型(SHFM)是一种预测心衰患者死亡原因的新方法。与NYHA 分级相比,SHFM模型能更好地预测心衰患者的死亡形式,不过尚需更多研究证实SHFM对心衰患者接受ICD治疗效果,以及费效比的评估作用。

　　T波电交替

　　2006年,美国心脏病学会(ACC)联合美国心脏学会(AHA),以及欧洲心脏病学会(ESC)发布的《室性心律失常和心脏猝死指南》(以下简称《指南》)表明, T波电交替是唯一判断室性心律失常患者是否发展为致命性室性心律失常的危险分层指标(Ⅱa类推荐),而平均信号心电图、心率变异性、压力反射敏感性,以及心率震荡等为不可靠的检测技术 (Ⅱb类推荐)。

　　QT动态性

　　QT动态性是通过计算机Holter系统,计算QT/RR斜率来评估SCD风险的新型电生理指标。研究发现,QT动态性与SCD发生率增加有关,然而该指标的预测价值尚待更多研究证实。

　　心室晚电位

　　研究显示,心室晚电位预测MI伴恶性心律失常的敏感性为58%~92%,特异性为72%~100%,但其阳性预测准确率偏低,有一定局限性。

　　基因检测

　　有助于检测Brugada综合征、长QT综合征(LQTS)、致心律失常性右室心肌病(ARVC),以及儿茶酚胺敏感性室速等遗传性致心律失常性疾病的发病机制。然而,目前缺乏大规模基因变异性研究资料,加之基因检测耗费时间,且花费较高,限制了基因检测的临床应用。

　　血清学指标

　　B型钠尿肽(BNP)、C反应蛋白(CRP)等也有助于早期预测SCD。研究发现,BNP升高者的SCD发生率增加39%,BNP预测室性心动过速或室颤事件的能力优于电生理检查。由于BNP和CRP指标易于检测,并在临床上广泛应用,因此是十分有前途的SCD预测指标。

　　电生理检查

　　研究表明,心内电生理检查对恶性室性心律失常和SCD的预测价值有限。该有创性检测方法不能作为常规预测方法应用,尤其在基层医院难以普及推广。

　　ICD一级预防证据

　　目前ICD为预防SCD的首选方法。一系列的临床试验已证实ICD在SCD一级预防中的作用。

　　SCD-HeFT是具有里程碑意义的ICD研究,其结果显示,ICD治疗可使中至重度心衰患者的死亡率降低23%,其疗效不因心衰病因(缺血性和非缺血性心肌病)不同而存在差异。

　　然而,CABG-patch和DINAMIT研究结果恰恰相反,ICD治疗没有对缺血性心肌病患者产生明显生存获益。CABG-patch试验的阴性结果原因可能在于,冠状动脉血运重建改善了心肌血液供应,从而减少了心律失常发生。而DINAMIT研究的重要意义在于,该研究发现MI早期患者预防性应用ICD不会减少SCD发生,因此否定了急性MI早期(6~40天)ICD治疗对SCD的预防作用。

　　对于非缺血性心肌病(NICM)患者,ICD的一级预防循证医学证据也不统一。

　　CAT研究否定了ICD应用于LVEF≤30%的NICM患者,有预防SCD发生的作用。与之相似,AMIOVIRT研究发现,对于LVEF≤35%,伴有无症状非持续性室速的非缺血性扩张性心肌病患者,ICD与胺碘酮治疗相比,并未明显改善患者生存率。然而,上述2项临床研究存在2个明显缺陷,其一是试验规模均较小,其二是都缺乏最佳药物治疗导入期。这2项研究应在患者接受最佳药物治疗3~4个月,左室功能明显改善后,重新评估心功能,然后再考虑是否给予患者ICD治疗。

　　亦有临床试验证实了ICD治疗对LQTS、Brugada综合征、肥厚型心肌病和ARVC患者发生SCD的预防作用。2006年《指南》也支持ICD可选择性应用于这部分人群。     

　　ICD一级预防适应证

　　2006年《指南》强调了ICD对于猝死一级预防的重要性,并将其列为Ⅰ类适应证,规定如下。

　　1. 符合以下条件的缺血性心肌病患者,推荐ICD治疗作为一级预防,以减少SCD发生率及总死亡率(证据水平A):

    　　 心肌梗死后至少40天;

    　　 LVEF≤30%~35%;

    　　 长期最佳药物治疗后NYHA分级Ⅱ~Ⅲ级;

    　　 合理预期生存期超过1年且心功能良好。

　　2. 符合以下条件的NICM患者,推荐ICD治疗作为一级预防,以减少SCD发生率及总死亡率(证据水平B):

    　　 LVEF≤35%~40%;

    　　 长期最佳药物治疗后NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级;

    　　 合理预期生存期超过1年且心功能良好。

　　来源：中国医学论坛报