心脑血管病一级预防中高血压病人的血脂管理

北京协和医院心内科     沈珠军
 

　　目前,心脑血管病(以下简称CCVD)已成为我国成年人死亡的最主要原因之一。近半个世纪以来,CCVD一级预防积累了充分证据,在全球范围内得到广泛重视。发达国家如美国,近10年来在CCVD一级预防方面取得了显著成绩,CCVD事件发生率明显下降,达到了预期目标。而在发展中国家,如我国CCVD发病率和事件发生率仍呈明显上升趋势。因此,CCVD一级预防在我国仍然是需要专家呼吁,需要全社会予以高度重视的问题。

　　加速动脉粥样硬化 高血压和高血脂具协同作用

　　CCVD的可控制危险因素如吸烟、高血压、高血脂、糖尿病和不良生活方式都是CCVD一级预防中需要重点关注的。对这些危险因素进行全面管理,是做好CCVD一级预防的关键。

　　高血压病人在我国已超过1.6亿。研究结果显示,高血压患者中,仅10%~20%没有其他CCVD危险因素。2006年发表的REACH注册研究显示,90.3%的高血压病人存在≥3个危险因素,超过30%的病人同时合并高胆固醇血症。而高血压与高胆固醇的相互作用,常加速动脉粥样硬化的发生和发展,并引发心脑血管事件。

　　1992年发表的MRFIT研究(多重危险因素干预研究)显示:在不同的血压水平,随胆固醇水平升高,冠心病死亡率升高;在不同的胆固醇水平,随收缩压水平升高,冠心病死亡率也升高(图1)。血压和血脂均在最高值组的病人比两者都在最低值组的病人冠心病死亡率高11倍,比两者分别处于最高值组的病人总体冠心病死亡率高31%,提示高血压和高血脂具协同作用。病理生理研究也支持高血压和高血脂在加速动脉粥样硬化方面具协同作用,如增加内皮通透性,增加炎症反应,增加自由基产生引发内皮功能障碍。

　　然而,患高脂血症的病人常常由于没有特殊症状而不被重视。该病知晓率、治疗率及达标率在我国均很低。高血压病人就诊时,血压的控制达标是一个需要进一步完善的问题,全面评价高血压病人的多重危险因素,尤其是血脂问题,及时在控制血压达标的同时使血脂达标,减少病人的整体心脑血管病风险,也是一个亟待解决的问题。

　　预防心脑血管疾病 高血压病人应尽早积极降脂

　　对于高血压病人的降脂治疗,ASCOT-LLA研究影响最大。这项研究是欧洲规模最大的随机、双盲、多中心高血压治疗一级预防临床试验,在降压治疗的同时关注对高血压病人加用他汀类药物的益处。从临床试验的结果来看,降压治疗同时加用阿托伐他汀(10 mg/d)的病人与单用降压药物者相比,致死性冠心病和非致死性心肌梗死发生率进一步降低了36%(P=0.0005,图2),致死性或非致死性脑卒中发生率进一步降低27%(P=0.0236,图3)。需要关注的是,该研究入选的病人均为尚未发生CCVD的高血压病人,同时伴有3个或3个以上危险因素,但血脂基础水平不高,总胆固醇≤6.5 mmol/L(250 mg/dl)。研究共入选10305例高血压病人进入降脂治疗组,研究预计的随访时间为5年,但进行到3.3年时,因已经观察到事件发生有显著统计学差异而提前结束。ASCOT-LLA研究说明:对于尚未发生心脑血管事件的高血压病人,如果病人同时伴有3个或以上的心血管危险因素,应该尽早积极进行他汀治疗,即使其血脂水平无明显增高。

　　ASCOT-LLA研究在随访3.3年提前终止后,研究者随即给原仅服降压药物的病人加用阿托伐他汀,并在随后继续观察这组病人直到5.5年。此项研究被称为ASCOT-LLA扩展研究,其结果于今年1月发表在《欧洲心脏杂志》上。研究结果显示,原给予降压药物加阿托伐他汀治疗的病人与前3.3年仅服用降压药物随后加用阿托伐他汀治疗2.2年者相比,致死性冠心病和非致死性心肌梗死发生率进一步下降的36%仍持续存在(P<0.0001,图4),致死性或非致死性脑卒中仍保持有23%的显著降低(P=0.013)。这说明,对于尚未发生CCVD的高血压病人,为预防CCVD的发生,他汀类药物的应用不易过迟,越早加用,越早获益。

　　单一危险因素的治疗常可使病人CCVD危险下降20%~30%,意味着还有70%~80%的剩余危险需要降低。因此,近年来的高血压指南,无论是欧洲心脏病学会(ESC)的高血压指南还是美国高血压预防、监测、评估和治疗委员会(JNC)的高血压指南,都越来越明显地倾向于对多重危险因素进行评价和干预。血脂的指南也一样,对各种危险因素所引起的不同CCVD风险,提出不同的血脂目标。

　　关于高血压病人他汀治疗的起始及目标,《中国成人血脂异常防治指南》和高血压指南都建议,当高血压病人低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥130 mg/dl,同时伴有1个危险因素时,应给予他汀治疗,使LDL-C降至130 mg/dl以下;当高血压病人LDL-C ≥100 mg/dl,同时伴有3个及3个以上危险因素,应给予他汀治疗,使LDL-C降至100 mg/dl以下。

　　事实上,我们在处理高血压病人时,常常忽视血脂水平。但是,单一危险因素的控制并不能达到最理想的预防效果。因此,在针对高血压治疗的同时关注血脂,并积极治疗血脂使其达到较理想的水平,可以明确地更大程度地减少心脑血管事件发生,为病人带来益处。

　　图1 MRFIT研究显示胆固醇水平与血压水平的升高对冠心病死亡率的影响具协同作用

　　图2 ASCOT-LLA研究显示联合降脂治疗较仅降压治疗使主要终点致死性冠心病和非致死性心肌梗死发生率进一步显著降低36%

　　图3 ASCOT-LLA研究显示联合降脂治疗较仅降压治疗使次要终点致死性或非致死性脑卒中发生率进一步显著降低27%

　　图4 ASCOT-LLA扩展试验显示早加用降脂治疗组致死性冠心病和非致死性心肌梗死发生率显著降低的36%持续存在
 
　　来源：中国医学论坛报