ACEI走过光辉的30年

                                          ——记ACEI 30年历程:心脑肾高峰会

    ACEI是心血管病预防和治疗的基石

    北京大学人民医院心脏中心 胡大一

　　血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)走过了30年循证和探索的历程,这类药物在高血压、心力衰竭的各个阶段、心肌梗死早期和长期的应用,以及稳定性冠心病二级预防中的使用,都得到了一系列高度一致的临床试验证据,这些不断的探索确定了这类药物在心血管疾病防治中的重要地位。

　　预测2020年后,心肌梗死在死因排序中将从第5位上升至第1位,脑卒中将从第6位上升至第4位,这需要我们不失时机地从针对疾病终末期救治,转向疾病早期的预防,构建心血管疾病的全面防线,来控制和减少心肌梗死的患病率和死亡率。

　　ACEI在保护重要器官(心、脑、肾、血管)方面发挥了重要作用,减少了高血压、心肌梗死、脑卒中、心衰、肾功能衰竭患者的死亡率。伴随着血管紧张素受体阻滞剂(ARB)的出现,ACEI的临床地位会面临怎样的挑战?我们将在这次会上展开讨论。

　　ARB前三次的试验(ELITE1、ELITE2、OPTIMAAL)全部以经典的ACEI——卡托普利(开博通)作为对照,但是试验结果并未能证明ARB优于ACEI。

　　2007年欧洲高血压指南中ACEI的应用又进一步扩展至同时具有心力衰竭、 心肌梗死后、左室功能异常、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征的高血压患者。

　　在过去的30年里,ACEI在心血管治疗领域中获得了难以取代的基石地位,在未来,ACEI可能带给我们更大惊喜。

    ACEI对卒中有预防作用

    北京大学第三医院神经科 樊东升

　　HOPE研究显示,ACEI对各类脑卒中均有预防作用。实践表明,只要能很好地控制血压,就能减少出血性或缺血性卒中。ACEI可使致死性卒中的相对危险降低61%,缺血性卒中相对危险降低36%,出血性卒中相对危险降低26%。

　　2006 年美国心脏学会(AHA)/美国卒中学会(ASA)卒中二级预防指南指出,在卒中复发的危险因素中,列于首位的是高血压,降压治疗可降低卒中复发危险43%。ACEI除了降压以外,可能还有神经保护作用。

　　ACEI对卒中的预防不止是降压,还有血管保护作用, ACEI可抑制动脉斑块的活性,起到抗动脉粥样硬化作用。

　　PHYLLIS 研究表明,福辛普利能有效逆转颈动脉内膜-中层(IMT)增厚,还可有效降低LDL-C水平。

    ACEI有明显的肾脏保护作用

    卫生部中日友好医院肾病中心 谌贻璞

　　1995年以前我们只认识到ACEI是降压药。1995年后经循证医学证实,ACEI有两大作用,即可以治疗高血压,又可以保护肾脏,其作用体现在两方面,一方面是减少尿蛋白排泄,另一方面是延缓肾脏损害进展。有或没有高血压的病人都可以应用ACEI保护肾脏。

　　在应用ACEI治疗慢性肾脏病(CKD)以来,特别是在多学科会议上,心血管、内分泌科医生提出了一些问题,现将这些问题做以下介绍:

　　1. 血肌酐(SCr)>265 μmol/L(3 mg/dl)能否应用ACEI?

　　这一观点主要受到1999年前后指南的影响,JNC 6(1997年)指出应该慎用; WHO/国际高血压学会(ISH)(1999年)指南未加注释;中国指南(1999年)写明禁用,该指南对临床的影响很大。

　　2003年前后的指南,JNC 7(2003年)、欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会(ESC/ESH)(2003年)、WHO/ISH指南(2003年)和中国指南(2004年)均未加注释。

　　循证医学证据:

　　AIPRI试验(贝那普利,1996年)应用的条件SCr<354 μmol/L(<4 mg/dl);

　　ESPIRAL试验(福辛普利,2001年)ACEI应用的条件是SCr<442 μmol/L(<5 mg/dl);

　　ESBARI试验(贝那普利,2006年)将SCr 274~442 μmol/L(SCr3~5mg/dl)的CKD病人分成两组,贝那普利20 mg/d 与安慰剂进行比较。结果表明,病人到达主要终点(SCr倍增、透析或死亡)的危险降低43%(P=0.005)。这项试验进一步证实,使用ACEI不存在SCr>265 μmol/L(3 mg/dl)的禁忌。

　　但是,肾功能减退至如此程度时应用ACEI必须警惕高钾血症!

　　2. 用ACEI后SCr升高是否需要停药?

　　上世纪90年代中期前人们认为SCr升高可能由过敏性间质性肾炎引起,应及时停药。90年代中期后认为,服药后2个月内SCr上升<50%,属于药物的正常反应,可以继续用药。SCr上升>50%,表示肾供血不足,应暂停药。其实过敏性间质性肾炎的发生几率很小。

　　本世纪后的认识:服药后SCr上升不是以50%为界,而是以30%或35%(后者为JNC 7所叙)为界。如果用药后SCr上升<30%~35%,为正常反应,而且肾脏保护的远期疗效更好;上升>30%~35%还是表明肾供血不足,应暂停药。

　　3. ACEI有否非血压依赖性肾脏保护作用?

　　大量动物实验及临床观察表明,ACEI治疗组和对照组在降压程度无统计学差异的情况下,前者比后者显示更显著的肾脏保护效应,提示ACEI具有非血压依赖性肾脏保护效应。

　　但是,2005年末在国际著名医学杂志Lancet上刊登了Casas等学者的论著,他们收集了1960-2005年间115项应用ACEI或ARB治疗CKD高血压的随机对照临床研究,进行荟萃分析,最终认为ACEI及ARB不存在非血压依赖性肾脏保护作用。但是,不久他们的结论受到了许多国际知名学者批驳,因为他们收集的临床研究资料存在很大缺陷,导致了错误结论。

　　现在,肾脏病学界普遍认为ACEI存在明显的非血压依赖性肾脏保护效应,不然怎么能用它去治疗没有高血压的CKD病人,取得减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展的疗效呢?

　　4. ACEI用于降低血压与保护肾脏时用法是否一样?

　　两者用法不一样。

　　降压治疗的用药原则为:多种药物(常需3~4种)、常规剂量、联合治疗,将血压降达目标值(2007年ESC/ESH指南将合并糖尿病或具有心、脑、肾并发症的高血压病人降压目标值均定为130/80 mmHg)。临床上常首选肾脏保护作用强的ACEI或ARB,并常配合小剂量利尿剂及钙通道阻滞剂,血压不能达标时再配合其他降压药。

　　保护肾脏治疗的用药原则为:足量、长期(能持续应用数年)、联用(与ARB联用)。到目前为止,尚没有高水平的循证医学证据能推荐“足量”是多大剂量,但是,应用时一定要从小剂量开始,能耐受才逐渐加量。老年人及肾功能明显减退病人(存在发生高钾血症可能)要慎用大剂量;而且用大剂量时一定要谨防肾缺血(脱水或肾脏有效血容量不足),否则SCr会异常升高(超过基线的30%~35%)。

　　5. ACEI与ARB合用有无益处?

　　在降压治疗方面,尚无循证医学证据支持二者联用,临床并不将它们作为首选配伍治疗药物。

　　在保护肾脏治疗方面,已有循证医学证据显示,二者联用护肾疗效优于单药治疗。2003年完成的COOPERATE试验,应用氯沙坦或(和)群多普利治疗非糖尿病肾病的CKD病人,治疗3年,结果显示达到主要终点(SCr升高1倍或进入终末期肾病)的病人百分数:两个单药治疗组均为23%,而联合治疗组为11%(P=0.02)。

　　6. 肾衰竭及透析时如何调整ACEI剂量?

　　肾衰竭时是否需减少药量或延长给药时间,取决于药物是主要经肝胆排泄还是肾脏排泄。肾功能不全时以肝胆排泄为主者可晚些减量,而以肾脏排泄为主者应早期减量。在这方面,福辛普利在ACEI中占有绝对优势,重度肾功能不全时,该药约85%从肝胆排泄,故直至肾小球滤过率<10 ml/min时才需略为减量(用常规剂量的75%~100%)。

　　透析能否清除药物?透析后是否需补充给药?这取决于药物的血浆蛋白结合率及表观分布容积。在这方面,福辛普利及贝那普利占有重要优势,它们的血浆蛋白结合率均高达95%,不能被透析清除,所以不需要透析后补充给药。

　　来源：中国医学论坛报