国际首例骨髓干细胞移植治疗老年急性大面积心梗合并心源性休克

播种“心”希望

——记国际首例骨髓干细胞移植治疗老年急性大面积心梗合并心源性休克 在辽宁中医药大学附属医院获得成功

　　2008年5月12日，辽宁中医药大学附属医院导管室门前聚集了许多焦急等待的人。除了患者家属，还包括医生和护士，是什么样的手术同时牵动着家属与医护人员的心呢？时间一点一点地过去，终于下午15时20分，导管室大门打开，大家一起欢呼起来。在患者得到有效救治的同时，国际首例骨髓干细胞移植治疗老年急性大面积心梗合并心源性休克目前在辽宁中医药大学附属医院中西医结合心血管内科获得成功。该患者因患糖尿病足合并大动脉闭塞症同时进行了右下肢干细胞移植术。经国内外科技文献查询检索，对这种老年患者合并心源性休克、心衰的心肌梗死和下肢闭塞性动脉硬化同时进行机体两个器官的干细胞移植术在国内外尚属首例。手术成功标志着辽宁中医药大学附属医院在心血管疾病的细胞治疗水平上已居国内领先水平，达国际先进水平。

　　晴天霹雳，胃肠炎原是心肌梗死

　　2008年5月2日晚，孙淑兰老人和平常一样已准备就寝了，但她突然出现了恶心，接着出现呕吐和腹泻，当时其本人和家属并未在意，以为吃坏了肚子，但腹泻和恶心呕吐的症状越来越重，家属见状急忙打了120，准备到辽宁中医药大学附属医院急诊室打滴流消消炎。此时已是5月3日凌晨，急诊医师商洪林为她做了化验和心电图检查后大吃一惊，原来老人患的并不是胃肠炎，而是急性下后壁、右室心梗，并且心肌坏死和缺血的范围很广，随时会有生命危险。这个诊断，对于患者和家属来说无疑是晴天霹雳。因为大家都知道，大面积急性心肌梗死预示着死神正迅速地向老人家逼近。为了让患者尽快获得最佳治疗，急诊医生果断地将老人收入中西医结合心内科病房。

　　妙手回春，死神手里夺回老人生命

　　2008年5月3日凌晨，一阵急促的电话铃声打破了中西医结合心内科的宁静，电话的另一端传来了急诊室医生焦急的声音：“一名心梗患者即将到达你们病房，该患病情危重，请做好接诊和抢救准备”。值班医生李蒙和护士谭丽立即安排了床位，并准备除颤仪，心电监护仪以及抢救药品。孙淑兰老人入院后，李蒙医生详细地为病人查体，并进行心电图检查后发现这个老人除了下、后壁、右室心梗外，心电图前壁导联有极明显的缺血改变，他马上向主任张明教授做了详细的汇报，张明主任指示说：“这个老人除了下壁、后壁、右室心梗外，既往还很可能有过前壁心梗，这次是再发心梗，这样一位两次心梗的老年患者百分之百要出现泵衰竭（心梗后心力衰竭）和心源性休克，随时有猝死的风险，你得马上给负荷剂量的阿司匹林和波立维嚼服，应用低分子肝素皮下注射，最重要的是要马上向患者交待需进行急诊经皮冠状动脉介入手术。”但没料到患者十分固执，不同意手术，家属也要求采取内科保守治疗，值班医生李蒙虽多次劝说，患者及家属仍不同意，李蒙和护士谭丽心里这个急呀！没办法，只有加大抗血小板、抗凝和调脂治疗力度，应用硝酸酯类药物增加心脏冠状动脉供血，他俩整夜基本上是在病床边守着这名患者度过的，一夜生命体征还算平稳。但随着时间的推移，病情逐渐恶化，白班医生王艳春敏锐地发现既往有高血压病史的孙淑兰老人血压偏低，丰富的临床经验使他马上意识到将有更严重的情况出现，他马上和值班护士带着抢救车守在床头，果然患者血压降到了80/50mmHg，心源性休克出现了，老人的生命受到了极大的威胁，家属此时才慌了手脚，却见王艳春主治医镇静地说：“快，生理盐水500亳升，多巴胺40毫克，阿拉明20毫克50毫升/小时静脉泵入”。随即再次语重心长地对患者家属说道：“不能再等了，我知道这个时候你们也不好做决定，但如果是我母亲，我一定采取心脏介入疗法这个最积极的治疗方法。”终于孙淑兰老人的老伴同意了：“我们相信你，你们一定要尽最大努力救救我的老伴。”王艳春主治医立即吩咐道：“马上予术前准备，电话通知张明主任，姜钓文副主任医，介入中心主任张爽，护士张宏，赵燕，开通救治急性心梗绿色通道，准备急诊行心脏介入手术……”十分钟之后姜钧文副主任医，护士张宏，赵燕最先赶到，和王艳春主治医交换病情后，姜钧文副主任医说道：“张明主任和张爽主任家住得远，还得半个小时才能到，现在患者的血压偏低，心率下降，随时有生命危险，我们不能等了，必须马上进导管室”。果然，由于患者病情重，进行导管室后患者血压一度降到40/20mmHg，姜钧文副主任医迅速为患者植入了临时起搏电极和IABP（经皮主动脉内球囊反搏泵），在患者心跳即将停止的时候临时起搏电极适时地工作了，老人的心率和血压逐渐恢复了正常。需知这些操作由一名医师独自完成存在相当大的难度，全靠姜钧文副主任医的精湛技艺和一颗对患者生命负责的心。随即，张明主任和张爽主任也迅速浑南新区驱车赶到，冠状动脉造影印证了张明主任最初的判断，但还是令在场的医生、护士感到十分震惊，老人果然是二次心梗，心脏右冠状动脉近端完全闭塞，左主干远端百分之九十五狭窄，回旋支很细小，而最重要的前降支早已完全闭塞，两条最重要的血管闭塞，而该患者仅靠细小的回旋支维持生命，这简直就是一个医学上无法解释的奇迹。老人的心肌大面积坏死，剩余的心肌基本上都处于缺氧状态，这种患者手术风险极高，稍有不慎就可导致患者死亡：“接下来怎么办，还做吗？”有人问张明主任，这种情况下如果和患者交待病情太重，手术做不了，不仅不违反医疗常规还可避免手术风险，但张明主任却想也没想，坚定地说：“医生一定要把患者看成是自己的亲人，只要有一线希望也绝不放弃，我判断右冠是罪犯血管，准备对右冠进行PCI术。”由于患者病变复杂，操作必须十分谨慎，张明主任和张爽主任术中密切配合，仔细缓慢的送入导丝，一分钟，二分钟，经过几次尝试，终于导丝通过了右冠闭塞处到达了远端，接着球囊扩张，支架植入，终于使右冠全部开通，此次手术取得了成功。

　　播种“心”的希望

　　第一次手术的成功，使医护人员赢得了患者及家属的信任，也使他们向医护人员敞开了心扉。在接下来的几天中，医护人员了解到孙淑兰老人原是一名优秀的军嫂，她的老伴是我空军的一名优秀机械师，在20年的军旅生涯中先后在六个机场工作过，任务繁忙，把一切都奉献给了党和军队，无暇照顾家里。军嫂孙淑兰曾担任过一个工厂的党支部书记，数十年的超负荷工作以及家庭负担使她患上了许多疾病，糖尿病和高血压已经折磨了老人20多年了。她咬牙硬撑，其实在此次发病之前的几个月内，老人经常夜间出现胸闷，气短，不能平卧等症状，她都没放在心上，她的老伴感到对她非常愧疚，术后他找到了张明主任感激地说：“谢谢你们救了我的老伴，我的老伴辛苦了一辈子，我本想给她一个幸福的晚年，但谁想她又得了急性心梗，请你们一定要治好她。”三天后该患者病情再次加重，出现反复的严重的呼吸困难，多次出现心力衰竭症状。一般来说，老年大面积心梗合并休克、心衰，在术前曾出现过心跳骤停，死亡率接近100%。对此，中西医结合心内科张明主任、介入科张爽主任及王平主任等在医务科的主持下进行了院内大会诊，准备对该患者行心脏冠状动脉干细胞移植术。由于该患者自觉右下肢持续的脚冷、脚趾尖麻木，有典型的间歇性跛行的症状，是闭塞性大动脉硬化和糖尿病足的典型临床表现。张明主任在病案讨论时提出在介入过程中给患者做右下肢动脉造影，必要时术中行下肢干细胞移植术。干细胞是未分化，多潜能的细胞，具有增生及潜在的自我更新、分化的能力，干细胞心脏移植可减少心梗面积，改善心肌供血及改善心功能，张明主任是这一领域的专家，他的主持和参与的课题《干细胞移植治疗急性心梗》曾获2006年辽宁省科技进步一等奖，并使干细胞移植治疗急性心梗在全国推广应用，听了张明主任的介绍，孙淑兰老人的老伴终于下定了决心：“我老伴的命是你救的，我们相信你能再次成功，我们同意做干细胞移植了。”说做就做，张明主任马上与兄弟医院沈阳空军463医院干细胞移植中心杨晓凤主任联系，使用该院的细胞分离机分离干细胞，杨主任在得知这位老军嫂的故事后，对该手术给予了极大的支持。会诊最后决定该患者骨髓干细胞移植，分为三个阶段：第一阶段事先给患者皮下注射集落落细胞刺激因子进行干细胞动员；第二阶段：六天之后通过骨髓穿刺术采集骨髓干细胞；第三阶段：进行骨髓干细胞移植，通过血管和皮下注射两种途径进行干细胞移植。

　　再创手术奇迹，三种术式一台完成

　　经过一周左右的干细胞动员阶段的准备，手术的这一天终于到来了。这一天，孙淑兰老人在众多亲人和医护人员关切的目光中被送进导管室。首先进行的是骨髓血采集，血管外科经验丰富的李大勇教授亲自为患者进行骨髓穿刺术，只见他手法利落，很快就完成了100毫升骨髓血的采集工作。医生齐静亲自护送骨髓血去463医院做干细胞分离。而此时张明主任，张爽主任，医师李蒙则开始了对左主干病变的介入手术。左主干病变是大多数心血管介入医师不愿去选择治疗的病变，难度极大，一旦左主干闭塞，患者肯定死亡。但张明主任和张爽主任积累了相当多应付此类病变的经验，胸有成竹，一点、一点地缓慢将导丝通过左主干的狭窄送到了对角支的远端，紧接着球囊扩张，支架植入，很难处理的左主干病变就这样被张明主任迅速给解决了。此时齐静医师已带着分离好的淡黄色的骨髓单个核干细胞（细胞数达到2 x 10 8）返回导管室，接下来，在张明主任和张爽主任的指导下，李蒙医师将干细胞用生理盐水稀释到70毫升，并取10毫升通过微导管于右冠状动脉原闭塞处缓慢将这数以千万计的希望种子注入冠状动脉，在他注完最后一滴干细胞液的时候，整个手术室沸腾了，手术取得了成功。但张明主任却异常镇静，只听他继续下命令道：“准备右下肢动脉造影。”果然，造影再次见证了张明主任的正确，孙淑兰老人的胫前动脉，腓总动脉完全闭塞，其它下肢动脉也有不同程度的狭窄。张明主任这次采取了全新的双途径下肢干细胞移植方法。由李蒙医师通过导管向下肢动脉注入10毫升骨髓单个核干细胞，而张明主任和侯平主任则从脐下沿下肢血管走行皮下注射干细胞。这次手术包括了左主干的支架植入术，心脏冠状动脉干细胞移植术，下肢干细胞移植术三种术式，再次创造了手术的奇迹。手术后患者无不良反应，当日晚间明显比平时进食要多，家属反应下肢比以前温暖了。孙淑兰老人的老伴拉住张明主任的手激动地说：“感谢你和全体医护人员给了我老伴又一次生命，谢谢。”张明主任微笑着说：“救人是医生的本职工作，手术取得了成功，与医院领导、相关科室、全体医护人员及兄弟医院的支持，与救治心梗绿色通道的开通，与医护人员的团队精神都是分不开的，正是这些支持使我能把全身心都投入到救治患者当中去，希望你们有一个幸福的晚年！”现在，孙淑兰老人已出院，无心衰症状，各项生命体征平稳，下肢脚冷、脚趾尖麻木感也已消失，能自己下床活动。

　　人才引进，开通沈阳北区生命通道

　　辽宁中医药大学附属医院中西医结合心内科成立于2006年7月17日，当时沈阳可做心血管病介入治疗的医院分布很不平衡，大部分都集中在沈阳南部地区，这种医疗资源分布的不合理现象已经对沈阳市的心血管疾病防治造成了很大影响，以杨关林院长为首的辽宁中医药大学附属医院领导班子经过深思熟虑，决定增加沈阳北部地区的心血管疾病救治基本设施，并为此投入了上千万元资金购置了世界上最先进的医疗设备，打破了沈阳市心血管领域治疗资源分布极不合理的现状，同时引进全国介入治疗领域内的领军人物辽宁省人民医院张明教授和沈阳市心血管病医院张爽主任及省人民医院侯平主任之后，该院心血管治疗水平尤其是中西医结合治疗心血管疾病已跃居国内领先水平，达国际先进水平，并和120急救站、介入中心本院急诊科及沈阳周边的外市、县医院一起开通了沈阳北区救治急性心梗绿色通道。此后来自黑龙江、吉林、内蒙、大连、鞍山、抚顺、本溪、铁岭、朝阳、丹东、营口等省内外患者慕名而来。短短二年，经过他们救治的心梗患者已达数百例，手术成功率近100%，一项研究表明，转运至有条件的心脏中心需要延迟治疗两小时，从理论上讲，其时间延迟所造成的损失超过急诊介入治疗的益处。急性心梗介入治疗的死亡率主要取决于病人从发病地点到开始行急诊介入的时间，辽宁中医药大学心脏中心开展了急性心梗抢救的绿色通道，使沈阳北部地区急性心梗患者到达心脏介入中心的时间缩短近2/3的时间，使死亡率下降75%左右。而此次发病的孙淑兰老人正是得益于人才流动和沈阳北部地区急诊心梗绿色通道的开通。