CARTO标测治疗心房颤动的研究进展

阜外心血管病医院  马坚

　　三维电解剖标测系统（CARTO）可同时进行电标测及解剖标测，而解剖标测的精确性，是其最大的优势，因而CARTO已成为心房颤动（房颤）导管消融的首选解剖标测系统。近年来，消融技术有了明显的发展，人们对房颤机制的认识也在进一步深入；与此同时，CARTO也在不断地吸收这些先进的成果，并努力与之相融合，从而实现了自身技术的不断更新和完善，并进一步推动了房颤导管消融事业的发展。

　　一、图像融合技术（CARTOMERGE）

　　早期的CARTO，已能有效地指导房颤的导管消融，因其构建的心腔三维电解剖模型，已较接近心腔的真实解剖结构。但人们普遍感觉，CARTO构建的心腔模型，仍不如CT或MRI三维重建的心腔影像直观。而且CARTO也不能直接定位肺静脉口，因CARTO构建的管状肺静脉模型，是以标测/消融导管在肺静脉内滑动的轨迹作为中心线的，但标测/消融导管实际上往往是循肺静脉壁运动的。因而管状肺静脉模型所标识的肺静脉口往往与真实的肺静脉口之间有一定的差距，差异的程度可能与肺静脉口的半径相当。因此人们一直希望，能出现一种图像融合技术，将CARTO构建的心腔三维电解剖模型与CT或MRI三维重建的心腔影像相融合，从而能在融合后的CT或MRI三维图像上直接定位肺静脉口及进行导管消融。CARTOMERGE技术就是应此需求而诞生的，发布于2005年。

　　图像融合的具体做法是：先在CARTO构建的心腔三维电解剖模型上选择3个解剖标志明确的点，再在CT或MRI三维重建的心腔影像上寻找3个与之相对应的点，这样组成3对标志点，称为“陆标”（landmark）。系统以3对陆标作为依据，将两种来源的图像融合到一起。之后系统再以“表面融合”技术对融合的图像进行校正，使两种图像各解剖点的空间差距均值最小。一般情况下，如果空间差距均值小于2mm，即可有效地指导实际的导管消融操作。

　　影响图像融合准确性的因素有：①CARTO构建的精确性。一般建议取30～40个解剖点，且重点标测肺静脉前庭部位。也有学者认为，如果有不在同一平面的4个解剖标志确切的解剖点，即可有效地进行图像融合。但对于初学者，建议仍需先进行一定精度的电解剖标测；②陆标的选择。建议选取解剖位置相对固定、受呼吸及心脏搏动影响较小的解剖点，如可以取右上肺静脉口的顶部等作为陆标；③心律状态。最好行CT或MRI扫描时的心律状态与CARTO构建时的心律状态相同。

　　图像融合准确性的检验，除可看空间差距均值外，更直接的做法就是把导管伸入各支肺静脉内，观察在融合的图像上，导管是否也位于相应的肺静脉内。

　　目前联合应用CARTOMERGE（解剖标测）及LASSO导管（电标测）行环肺静脉隔离术，是治疗阵发房颤的主流技术。

　　二、碎裂电位（CAFE）标测技术

　　这是房颤的导管消融过程中，唯一能同时使用CARTO的解剖标测与电标测两项功能的技术。它在构建左心房的三维解剖模型的同时，自动识别左心房的碎裂电位区域，并以不同的颜色在三维解剖模型上进行标识。由于碎裂电位区域往往被认为是房颤的“基质”（substrate）所在部位，因而这一技术能一定程度上指导对持续性房颤及永久性房颤维持基质的消融。以Nademanee为代表的学者认为，不隔离肺静脉，只消融碎裂电位分布的区域，即可有效治疗持续性房颤及永久性房颤。但这一论断，仍有待临床实践进一步检验。

　　三、CARTO与磁导航技术的结合

　　磁导航技术的应用，使术者不必在患者床边，只需通过操纵“手柄”，即可完成导管消融手术。这就可以大大降低术者的X线照射量。而且不少学者认为，磁导航能自动引导导管到达一些人工操作时难以到达的部位，因而与CARTO技术结合后，可大大缩短医生行导管消融手术的学习曲线。但由于磁导航费用高昂，因而难以在短时间内获得广泛应用。

　　需要注意的是，技术是为人服务的。而且先进技术优势的发挥，也仍然依赖使用者的主观能动性。因而在技术不断飞速发展的今天，仍应牢记那句传统的话：在技术面前，人的因素永远是第一位的。

　　来源：第六届心房颤动国际论坛　《每日新闻》７月４日