房颤消融术后房速的特点及处理策略

大连医科大学附属第一医院    高连君

　　随着对心房颤动发生机制认识的深入，已有多种导管消融策略应用于临床，并取得了较高的成功率。但目前消融术式及终点等方面仍不统一，“过度损伤”及消融术相关的并发症已越来越被关注。消融术后的房性心动过速是常见的并发症之一，机制比较复杂，处理也比较困难。

　　临床特点与发生机制

　　房颤消融术后新发房速的发生率至少占所有早期复发房性心律失常的10%。多数起源于左心房，房速周长通常比较短（200～270 ms），但也可以较长。术后房性心律失常好发时间常在消融后数日到数周内，多数情况下消融术前并未记录到这种类型心律失常。

　　术后新发房速的机制与消融所采用的消融技术有关。在采用肺静脉节段电隔离的患者中，肺静脉-心房传导恢复使起源于肺静脉的快速电活动传出至左房引起局灶性房速为常见机制。进行三维标测指导下环肺静脉电隔离的患者中，规则性房速可起源于肺静脉内或消融环内的肺静脉前庭部，通过消融线上恢复的传导部位或漏点传出，驱动心房或形成围绕同侧肺静脉或二尖瓣环折返。在接受环绕肺静脉消融加左房后壁以及二尖瓣环峡部线性消融的患者中，术后房性心动过速的折返依赖的峡部可位于二尖瓣环峡部、房间隔、左房顶部和冠状静脉窦等部位，从而形成比较复杂的大折返房速。慢性房颤心房电重构是房颤终止后发生三尖瓣环依赖房扑的基础，在没有常规消融三尖瓣峡部时,术后典型房扑也是常见相关的房速之一。

　　处理策略

　　由于房颤消融术后的房性心动过速常伴有较房颤时更快的心室率，患者症状较重，故临床上需要积极处理。可以采取的方法有以下几种：①控制心室率。如地尔硫卓、倍他阻滞剂、洋地黄等，主要目的是控制症状，随诊观察，等待下一步治疗。②转复窦性心律。如胺碘酮、普罗帕酮等，常经药物不能转复窦性心律，在患者症状较重时需要进行同步直流电转复。③再次消融治疗。通常术后房速对抗心律失常药物治疗反应不佳，较多病人经历过同步直流电转复，虽然部分病人经过对症治疗后表现出自愈倾向，仍有部分病人需要再次消融治疗。

　　术后房速预防

　　已有的研究资料表明术后房速的运行环路多数可能与左房峡部和/或环同侧肺静脉消融线之间的左房后壁有关。有关术后房速的预防目前尚没有统一的共识。

　　我们中心在采用三维标测指导下进行持续性房颤消融治疗的术后房速发生率为19.5%。其中约1/3患者在随访期间经药物治疗后发作逐渐减少未再接受消融治疗，2/3患者再次消融治疗，其中80%获得成功。再次消融的资料显示多数病例为灶性房速与典型房扑，少数病例为左房折返，与文献报道有所不同。主要原因与消融策略相关，本组资料中消融主要终点为肺静脉电隔离，部分病例结合CAFÉ电位与附加线消融，不强调消融终点为窦性心律。

　　来源：第六届心房颤动国际论坛　《每日新闻》