探究肺高压之疾病与病变

       以往，医学界曾对肺动脉高压（PAH）束手无策，如今，在特发性PAH等的发病机制和诊治方面取得了某些进展，特别是在PAH药物治疗领域取得了可喜成绩，但对继发高压性肺血管病的认识和处理还远远不够。因此，临床工作不应仅着眼于肺动脉压的高低，更应进一步认识和评估这些病变及其临床意义，做好各类肺高压（PH）的防治工作。
 
       PAH定义和分类

       PAH是由多源性疾病与因素以及不同发病机制导致的不同病理过程。它是以肺血管阻力增加为特征的一组临床病理生理疾患，其本质可为疾病、综合征或病变。临床上，PAH包括两部分：疾病与病变。肺血管疾病（pulmonary vascular disease）是实体性，通常为原发性，在一定病因作用下引起肺循环系统结构、代谢和功能改变的生命过程；而肺血管病变（pulmonary vascular lesion）是非实体性，继发性，在多因素作用下导致肺血管结构、代谢和功能变化的病理过程。

      原发性肺血管疾病主要包括特发性、家族性、新生儿持续性、药物和中毒性、人免疫缺陷病毒感染性、结缔组织疾病相关性（部分）、慢性血栓栓塞性（部分）、甲状腺疾病性（部分）PAH以及遗传性出血性毛细血管扩张症和肺血管炎。继发性肺血管病变主要包括左心疾病性、呼吸疾病/低氧性（部分）、门脉性、血吸虫病性和慢性栓塞性（部分）PAH等。

      PAH病理形态与转归

      上述几类高压性肺血管的不同病变，反映出其发病机制不同，病情可逆性差别甚大。

       致丛性肺动脉病 多见于PAH，偶见于其他类型PH的重症患者。其形态学特征为肌型肺动脉中层肥厚、细动脉肌型化和细胞性内膜增生，继而发生洋葱皮样排列的内膜纤维化、管腔狭窄或完全闭塞。晚期小动脉可发生扩张性病变、纤维素样坏死及丛样病变形成。早期病变可以恢复，晚期则不可逆。

      左心疾病性肺血管病 该病是高压性肺血管病中最常见的一种，属继发性肺血管病，不仅累及肺静脉，也可累及肺动脉、毛细血管、甚至肺组织。主要病变为肌型肺动脉中层明显增厚、细胞间质水肿和胶原沉着、细动脉肌型化和内膜纤维化普遍且严重（通常呈偏心性）；肺静脉中层肥厚、内外弹力板形成、类似肺动脉结构，也常见内膜纤维化，约半数患者存在肺间质纤维化。病因解除后，多数肺血管病变可以恢复。

      血栓栓塞性肺高压 病理改变为血栓堵塞及其远端正常血管床和原通畅正常血管床继发小动脉病变，后者对肺血管阻力形成的意义较大，并形成恶性循环，严重者为手术禁忌证。当大血管内的血栓内膜被成功剥脱后，小动脉病变多可恢复。

      低氧性肺血管病变 主要病理改变为较小肌型动脉增厚、细动脉肌型化和内膜呈丛行平滑肌束增生，类似病变也可见于小静脉，较大的肌型动脉正常或轻度中层肥厚，当缺氧解除后，多数病变可得以恢复。

      继发性高压性肺血管病变

      体-肺分流性高压性肺血管病 三成未矫治的先天性心脏病（先心病）可发展为肺血管病，这是当前我国分流性先心病治疗的最大难题之一。由于长期左向右分流，形成了高动力性PAH，肺血管内皮剪切应力改变，内皮功能不全，引发肺血管收缩、重构及继发性血栓形成，肺血管阻力和压力升高。

       先心病术前的肺血管病变、随后的艾森曼格综合征以及术后复发病变，均为同一性质肺血管病变的不同发展阶段。如在早期阶段，即仍为左向右分流，肺动脉压低于体循环压时对分流畸形进行干预，肺血管病变、阻力和压力多可逐渐恢复。若在疾病早中期未及时治疗分流畸形，当肺血管阻力和压力达到体循环水平，出现右向左分流时（临床称之为艾森曼格综合征）已失去手术机会，即使畸形被成功矫治，最终仍会导致右心衰竭而死亡。

      左心疾病性高压性肺血管病 发病率占所有PH首位，约半数被筛查出的PH为左心疾病性高压性肺血管病。由于各种治疗手段的进步，患者生存时间延长，逐渐发展为心力衰竭，其所致继发性高压性肺血管病变十分显著，右心室后负荷明显增加，导致右心功能不全或三尖瓣反流。患者一旦发生心律失常，丧失赖以生存的心房收缩功能，将带来灾难性后果。

      慢性心力衰竭或瓣膜病患者的预后，部分取决于肺血管病变和右心功能不全严重程度。据统计，23%～37%的风湿性二尖瓣病变患者，在二尖瓣置换术后发生了严重三尖瓣反流，其中重要原因之一为肺血管重构加重。心脏移植术是挽救终末期心力衰竭患者生命的唯一方法，但术后发生的急性右心功能不全是最难处理的并发症之一。长期左心衰竭导致肺血管阻力增加，血管重构较预期严重，甚至无PH者也出现了高压性肺血管病变，使得移植后的正常右心室难以适应肺血管高阻力病变。此外，合并PH的瓣膜病患者在围手术期死亡率较高、并发症较多，也与PH严重程度相关。

      慢性血栓栓塞性PH 该病为进行性疾病，患者预后不良。初始肺动脉平均压＞30 mmHg的患者肺动脉压进行性升高，八成肺动脉平均压＞50 mmHg的患者生存时间不足2年；抗凝治疗3年后，肺动脉平均压仍＞30 mmHg的患者病死率高达90%。

      3%～5%的急性肺栓塞可演变为慢性栓塞性PH。急性肺栓塞患者如能度过危险期，多会有不同程度的好转，进入“蜜月期”。数年后，残留血栓机化，血管壁偏心性肥厚，管腔狭窄或血栓复发，肺血管阻力逐渐增加，肺动脉压升高。同时由于正常肺动脉血管床血流增多，内皮剪切应力变化，内皮功能不全，发生与分流性先心病相似的继发性肺血管病变，与机化血栓共同促使肺血管阻力和压力进一步升高。

      虽然重症中心型栓塞性PH患者的栓塞病变适宜血栓内膜剥脱术治疗，但当肺血管病变严重、预计术后肺血管阻力下降不足50%时，手术危险性大，死亡率高，且效果不理想。

      缺氧性肺血管病变 该病见于胸肺疾病、睡眠呼吸紊乱和高原低氧暴露者，通常肺动脉压升高不明显，预后却与肺动脉压力相关。该病为可逆性，患者接受长程氧疗后，肺动脉平均压每年可下降2.15 mmHg，甚至部分肺动脉病变亦可恢复。睡眠呼吸暂停患者接受积极治疗后，病变也可明显好转。高原性肺血管病患者在脱离高原环境后，病变会很快好转。

       肺血管病变评估

       临床评估 纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级和世界卫生组织PAH功能分级有助于评估肺血管病变。此外，检测血浆B型钠尿肽可用来评估心功能状态。

       影像学检查 胸部X线检查可观察左右心室大小、肺血流量及分布。无创超声技术可用以检测与肺间质水肿和肺毛细血管楔压相关的彗星征。超声心动图可评价心室解剖、功能变化及瓣膜情况。频谱组织多普勒超声心动图检测出的E/E’比率，可估测左心室舒张压和肺毛细血管楔压，E/E’>13提示肺毛细血管楔压＞15 mmHg，E/E’ >15提示左心室舒张压>20 mmHg。

       有创性探查 根据右心情况可以推测肺血管阻力与病变严重程度。右心导管术可测量肺血管阻力和压力、肺毛细血管楔压和心功能。对于某些继发高压性肺血管病变患者，也可在右心导管术时进行吸氧或药物试验，阳性反应者病变程度较轻、病程较早，病变具有一定可逆性，通常不应通过开胸肺活检来评估肺血管病变。有学者认为，对于分流性先心病并发重症PAH、处于手术临界指征的患者，可考虑进行开胸肺活检直接观察肺血管病变程度，如患者存在病理改变，Ⅰ～Ⅱ级或Ⅲ级前期病变，一般推荐手术治疗。

       来源：中国医学论坛报