CTEPH的外科治疗--肺动脉血栓内膜剥脱术

       世界卫生组织将慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）定义为一种特殊类型的肺动脉高压，当主肺动脉分支被阻塞超过40%~60%时，可发展为CTEPH。对于CTEPH患者，局部血栓栓塞可引起阻塞区域远端血管内皮功能障碍，增加未阻塞区域的压力和血流量，出现继发性肺血管病变。而肺血管阻力的持续增高，最终将导致右心功能失代偿或衰竭，患者自然预后差（中位生存期为2.8年）。

       手术指征

       CTEPH首选治疗方法是肺动脉血栓内膜剥脱术（PEA），其目的是移除肺动脉内血栓及机化内膜，恢复血流灌注，恢复通气血流比例平衡，减轻右室后负荷，避免发生继发性肺血管病。

       美国胸科医师学会推荐进行PEA的临床指征为：①纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级，②术前肺血管阻力>300 dyn·s/cm5，③血栓位于手术可及部位（如肺动脉干、肺叶动脉、肺段动脉或亚段动脉），④无严重伴发疾病，严重左心衰竭、明显的阻塞限制性肺疾病为手术禁忌证，高龄、严重右心衰竭增加围手术期死亡率，但非绝对禁忌证。

      研究显示，一些疾病或因素（如脾切除术后、脑室心房分流术、放置永久性中心静脉导管、肠炎性疾病、骨髓炎）可增加手术风险，并恶化远期转归。

      手术方法

      目前手术可及病变范围包括肺动脉主干、叶动脉和段动脉近端的血栓，而段动脉末端及其远端血栓的处理须更好技术。手术原则为，探查双侧肺动脉，避免入胸腔，进行体外循环、深低温，必要时停循环。

      在深低温间断停循环或低流量体外循环下进行手术。经胸骨正中切口开胸，悬吊心包，进行体外循环插管，降温。当上腔静脉充分游离，体温降至20℃时，阻断主动脉，开始心肌保护。暴露肺动脉，从主动脉和上腔静脉间的右肺动脉中央起切口，延至右肺下叶动脉水平。术野充满回血会影响操作，须逐渐减流量，必要时停循环（每次停循环不超过20分钟）。确定剥离面（图1）后开始剥离，至每个亚段分支，且均以尾形自然脱离。完成后恢复循环，缝合切口。两侧手术方法一致。

      手术完成后恢复循环,开始复温，其他手术（如冠脉旁路移植术、心脏瓣膜置换术等）可在复温过程中进行。虽然患者常存在严重三尖瓣关闭不全，但无需特殊处理。

      术后处理及常见并发症

      术后须密切监测患者肺动脉压力、肺部情况、右心功能、肾功能及血气水平。给予患者充分的机械辅助通气，应用血管活性药物，充分利尿，早期使用抗凝药等控制肺动脉压力，维持心排量，预防灌注肺及肺动脉再栓塞。

      术后肺动脉高压和灌注肺是常见并发症。持续性肺动脉高压主要由手术剥离不彻底或继发性肺小血管病所致，可致1/3以上患者围手术期死亡和约1/2的患者后期死亡。目前主要采用球囊扩张和药物来治疗，但效果不佳。反应性肺动脉高压是术后肺血管暂时性收缩所致，主要与术中肺血管刺激、缺血再灌注损伤、体外循环等有关，可引起右心衰、肺动脉切口裂开、灌注肺，但一般在12～72小时内逐渐恢复。术后早期吸入伊洛前列素可减少反应性肺动脉高压的发生。灌注肺一般在体外循环停机至术后72小时内发生，主要位于血栓内膜去除的远端区域，严重程度不等，轻者低氧血症，重者咯血甚至死亡。主要采用激素、低潮气量呼气末正压机械通气、反比呼吸、保持体液平衡来治疗，避免使用不必要的正性肌力药、体外膜肺支持等治疗。
 
       手术结果

      大多数患者手术效果明显，但死亡率亦较高，文献报道PEA围手术期死亡率为4%～24%，与手术技术相关。目前在大多数中心，该手术死亡率已降至可接受程度。

      目前世界范围共完成PEA手术约3500例，其中2200余例在美国加利福尼亚大学圣地亚哥中心完成。截至2009年4月，我国阜外心血管病医院共完成PEA手术55例（男性44例，女性11例，平均年龄45.6岁），是目前国内最大的一组病例。这些患者术前NYHA心功能为（3.1±0.6）级，肺动脉收缩压为（88.1±21. 7） mmHg，舒张压为（33.8±13.3） mmHg。手术同期有4例行三尖瓣成形术，1例行冠脉旁路移植术，体外循环时间为（199.9±76.1）分钟，阻断时间为（103.2±36.0）分钟。术后呼吸机辅助中位时间为48小时。术后10例患者出现灌注肺，1例因继发感染性休克死亡，其余9例治疗后恢复，另有3例死于术后严重肺动脉高压。手术死亡率为7.2%。51例顺利出院的患者术后肺动脉压力明显下降，出院时收缩压降为（53.3±18.9）mmHg，舒张压降为（21.6±10.1）mmHg，氧分压明显改善（107.6 mmHg/62.9 mmHg）。术后对38例患者平均随访27.3月，4例死亡，仅1例是心源性因素（心力衰竭），其余34例中20例术前心功能分级为Ⅲ级，14例为Ⅳ级，随访时27例心功能分级为Ⅰ级、4例为Ⅱ级、3例为Ⅲ级，生活质量明显改善。

       讨论

       目前大部分CTEPH患者就诊时已处于中晚期，且10%~50%因肺远端血管存在血栓、继发性肺小血管病及其他严重疾病不适合手术。对于大多数手术中心来说，位于肺远端血管的血栓是技术瓶颈，一旦血栓残留且涉及多个肺段，患者预后不良。但鉴于肺的代偿能力，在充分剥脱肺近端血管血栓及机化内膜的前提下，理论上允许残留少数肺段远端血管病变，对患者生活质量无明显影响。但这个临界值究竟是多少，尚待研究。

      另外，继发性肺小血管病发展到何种程度不应手术，目前尚无定论。组织学研究表明，CTEPH患者的小血管病变与特发性肺动脉高压相似，已有研究者使用前列腺环素、波生坦（内皮素受体拮抗剂）和西地那非治疗不能手术的CTEPH患者，并取得了一定疗效。因此，能否通过药物治疗使因继发性肺小血管病不适合手术的患者最终能接受手术，尚待研究。

      总之，医生应对有劳力性呼吸困难或右心衰竭表现者提高警惕，同时对急性肺栓塞患者做好随访，尽量做到早诊断、早治疗CTEPH。PEA是目前CTEPH的首选治疗方案，病例选择和术者经验是手术成功的重要因素，有经验的诊治团队的密切配合对提高CTEPH手术疗效至关重要。
 

       来源：中国医学论坛报