关于左主干疾病置入支架的研究持续引发争议

Study Continues to Fuel Debate on Stenting for Left Main Disease

       2008年7月24日新英格兰医学杂志发布的通讯，对已发布的MAIN-COMPARE试验进行许多方法学上的批判，该试验显示，在经过选择的无保护左主干病人中，PCI能达到与CABG相同的治疗效果。但这些批判很快受到研究者回击，接受TCTMD采访的心脏病学专家也称，这些批判不会对研究的整体结果产生破坏作用。

       当具有良好分析数据的研究显示，曾经的禁忌治疗开始被认为可行的时候， “一些人就开始担心了，”心脏学专家，哥伦比亚大学医学中心的Jeffrey W. Moses教授在TCTMD电话采访中说，“但是所有的担心对于试验本身来说是有益无害的。”

       他补充说这4封信没有提供实质性材料，韩国Seung-Jung Park教授（MAIN-COMPARE主要研究者），将这看作是“扼要、适当和适宜的批评。”
 
       发表于NEJM 2008年4月24日的MAIN-COMPARE初始研究中，Park教授和同事们回顾了韩国2000年1月到2006年6月2240例无保护左主干疾病置入支架(n = 1,102) 或CABG (n = 1,138)的患者。PCI患者平均随访2.8年，CABG患者平均随访3.2年。

      在倾向匹配研究患者中，死亡率或复合终点没有明显差别。但是，靶血管血运重建（TVR）率在PCI患者中明显增高。（表1）

表1.倾向匹配研究中542对患者的临床结果

复合结果包括死亡，Q波心梗或卒中

在分别进行分析时发现，无论PCI是采用BMS还是DES，支架组和CABG组的治疗结果相似。

混合因素和亚组差异可能模糊了结果

       在NEJM公布的一封信件当中，米兰大学的Marco Pocar博士和Francesco Donatelli博士及MultiMedica医院的Andrea Moneta博士指出，研究者没有考虑到能明显及独立影响住院和30天死亡率的变量。这些变量包括，行急诊手术的患者数量及危险因素以及MI发生的时间。“这些潜在综合变量应该被考虑应用到更适宜的倾向匹配患者中，甚至是所有随机试验中。”

       Park教授及其同事回应说“这些变量不可能使治疗效果产生偏颇，因为一些可能具有共线性的一致变量（既往心梗，充血性心力衰竭，射血分数，临床适应证和严重并存疾病）已作为调整变量的因素。”

       东京心脏研究所的Haruo Tomodoa教授在另一封信中写道，“无保护左主干疾病中，应该对一些临床解剖亚组分别评估……同样，临床风险因素也可独立影响结果。”

       他建议MAIN-COMPARE研究应该将患者分为可能从PCI或CABG中获益的亚组。“因为我们并不是想探究某一技术有何高明之处，相反，我们是要为每个亚组患者寻求到最好的治疗措施。”

       但是，研究作者报告，他们确实对影响结果的主要临床解剖亚组进行了探索性分析。发现，支架置入组和CABG组相比，死亡率未受以下因素影响：糖尿病（HR 1.02; 95% CI, 0.56-1.87），左室功能不全射血分数<40%（HR 2.08; 95% CI, 0.51-8.56），并存远端分叉病变（HR 0.78; 95% CI, 0.49-1.29）。

他汀的应用可能会抑制死亡率

       Harbor-UCLA 医学中心的John A. Tayek博士在信中提到他汀治疗可能产生的影响。在应用他汀类药物治疗方面，介入医生比外科医生应用得更普遍。他注意到，他汀可使CABG患者30天时死亡率降低2%，1年时心脏相关死亡率降低3.7%。“这种疗效可能在3年后更显著……当联合他汀用药时，调整他汀的用量应该会使CABG组获益更明显。”

       而事实是，当出院时支架组和CABG组患者接受他汀治疗所占比例相似（分别是52%和49%；P = 0.20）。他们补充说，在经过多变量调整后显示，并未因为应用他汀类药物或其他药物而对结果造成任何影响。

       Moses教授说，Tayek教授提出的他汀可能有巨大作用的想法是“有吸引力的”

反对PCI的观点也被援引

       在另一封信中，John Radcliffe 医院的Jayanath R. Arnold医师和Adrian P. Banning博士，讨论了MAIN-COMPARE 研究所显示的PCI主要缺点：TVR率更高。3年时间对于发现因支架再狭窄引起的TVR是足够长的，而这样的随访时间“对于发现CABG的失败是不够的，那需要5到10年才能充分发现。因此，有限的随访时间可能会导致人们对PCI产生偏见。”

      他们建议，以测量两组患者围手术期酶值的升高、以及所导致的左室收缩功能改变作为延长随访时间的替代方法。测量围手术期心肌损伤可能作为测量长期死亡率的替代方法。

       Park教授及其同事回应道，CK-MB测量结果是CABG组比PCI组高，但CK-MB升高与PCI术后临床结果没有关系，他们说，CK-MB水平高于正常上限10倍的CABG患者死亡率增加（HR 1.92; 95% CI, 1.20-3.07）但是TVR率未增高。

支架置入术越来越被接受

       MAIN-COMPARE研究再次明确PCI在治疗左主干疾病的光明前景，结合目前欧洲和亚洲药物洗脱支架多年随访数据，Moses教授总结道。“有足够的非随机数据来证明在精心挑选、状况良好的患者中，可以选择这项技术。（数据也显示）左主干支架在特定解剖亚组中并非不合理。不是说它应该被优先选择，而是根据合适的随访，它并非不合理。”

       Mose教授预计，SYNTAX试验结果将在今年ESC和TCT上公布，SYNTAX将复杂冠脉疾病患者随机分为紫杉醇洗脱支架组和CABG组，“该试验将会更好地澄清这一问题。”他说。

来源：www.tctmd.com

（《医心评论》编辑 刘瑞琦 译 马秀芹 校）