低密度脂蛋白和主动脉狭窄

    随着急性风湿热发病率的降低，在美国对于手术人工心瓣更换病人来说，钙化性主动脉瓣狭窄成了最普遍的适应症。在过去的十年里，Stewart和Otto描述了钙化性主动脉瓣狭窄的危险致病因素，包括脂类，高血压，男性，肾衰竭和糖尿病。此外，这些危险因素和血管动脉粥样硬化是并行的。多年来这种疾病过程被认为是由于一种变性现象所致，通过这种现象钙黏附到主动脉瓣叶表面。试验高胆固醇血症的初始模型已经证明主动脉瓣疾病中初始事件和血管动脉硬化是相似的。在过去的十年中，越来越多的研究评估动脉瓣样品，定义了这种疾病过程中重要的细胞通路。两个独立的实验室，Mohler团队和Rajamannan团队研究表明，主动脉瓣钙化的出现在主动脉瓣中骨形成过程中的作用是次要的。钙化的临床重要性最初被Rosenhek等描述，Rosenhek确定主动脉瓣大量钙化的病人预后很坏。
    Coté等在这期的（文章见于1175页）研究证明循环中被氧化的低密度脂蛋白（LDL）和主动脉狭窄中主动脉瓣纤维钙化重塑相关。研究人员进行了广泛并深入的分析了主动脉狭窄纤维钙化的发展和循环氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）增高与高重组值瓣膜之间的相互关系。更高的瓣膜瓣膜重组值也伴随着更高的瓣膜钙化量。循环ox-LDL水平也和下面的蛋白apoB、LDL-C、甘油三脂和apoA-1高度相关。
    脂类在血管动脉粥样硬化中的重要性在试验模型中已经研究了100多年了。富含胆固醇的低密度脂蛋白，通过灭活内皮型一氧化氮合酶（eNOS），形成血管中异常氧化状态，在粥样硬化病变的起始和进一步发展过程中起关键作用。如果胆固醇在瓣膜性心脏病发展的起始阶段起重要作用，这就为内皮功能障碍在这种疾病过程的起始阶段发挥重要作用提供了证据。我们组和Charest组研究表明内皮型一氧化氮合酶活性在早期瓣膜损伤中起作用。胆固醇升高降低了酶的表达诱导了主动脉瓣的早期矿化作用。因此这些研究表明主动脉瓣疾病和血管粥样动脉硬化中发现的氧化压力起始机制是相似的。Weis等在遗传小鼠模型中，通过超生心电图测量和血液动力插管验证，证明胆固醇升高诱导严重的主动脉狭窄。这些研究者在衰老遗传小鼠模型中试验了一种缺少低密度脂蛋白受体，仅表达人apoB100受体的遗传敲除鼠。这项研究也证明了，和对照相比在钙化狭窄的瓣膜中矿化作用和异常氧化压力的关系。这项研究为正在成长的心脏瓣膜生物学领域提供了进一步证据：脂类在瓣膜性心脏病和血管性心脏病的发展中起关键的作用。
    人类外科病理学研究已证明在钙化的瓣膜中存在LDL和动脉粥样硬化，证明了瓣膜性疾病和血管性疾病发生的相似性，并提出了一种共同的细胞机制。诊断为家族性高胆固醇血症的病人产生侵袭性外周血管病和冠状动脉病，还有随年龄钙化的主动脉瓣疾病。在这个病人群体中动脉粥样硬化主动脉瓣疾病的第一个先证者证明早期动脉粥样硬化的发展发生在主动脉瓣。这是在一个有家族性高胆固醇血症的病人中发现的，这个家族伴有低密度脂蛋白受体突变。粥样硬化病变发生在主动脉瓣的沿主动脉表面并且在冠状动脉左旋支的腔里。这项研究背景为发展试验动脉粥样硬化模型提供了实验证据，为鉴定主动脉狭窄发生的重要细胞通路提供了前题。
    Coté的这项研究提供了，在手术人工瓣膜置换时，氧化低密度脂蛋白和人主动脉瓣钙化水平相互关系的第一个定量数据。如果主动脉瓣疾病活跃的话，能不能有医学疗法来治疗钙化性主动脉瓣狭窄？第一个划时代的随机预期试验在这个领域发表，SALTIRE证明高剂量阿托伐他汀不能减慢这种疾病的进程。SALTIRE在有更早期的主动脉狭窄病人身上使用阿托伐他汀，更晚期期的主动脉狭窄定义为平均主动脉瓣面积1.03平方厘米，伴随着高负荷的钙化，钙化通过主动脉钙值测量。这项研究的研究人员认为主动脉瓣狭窄的治疗时间可能在这种病的进一步治疗方面是十分关键的。重要问题可能是在疾病过程的更早期治疗来减慢主动脉瓣中的骨形成过程。在将来，这种病的随机试验将在用药和治疗时间方面提供重要信息，这与血管动脉粥样硬化的发现相似。Moura等更近期的研究RAAVE（瑞舒伐他汀对主动脉瓣内皮的作用）证明：在一项试验中，这项试验设计用来验证他汀类药物能否减慢高LDL水平的病人中，中度到严重主动脉狭窄的发展进程。在21世纪，越来越多的流行病学和实验性研究证明这种病的的生物学基础和血管动脉粥样硬化中发现的早期事件相似。此外，在这个示例中，这种病的进程易于发生侵袭性转变，有助于考虑这种病是一个活化的生物学过程。Coté等提供了进一步的确定的证据，表明主动脉狭窄的医学治疗对于这种疾病过程来说是可行的方法。

来源：《心脏》 2008;94:1111-1112