颈部血运重建对认知功能的影响仍未明确

Cognitive Effects of Carotid Revascularization Still Unclear

虽然临床实践中人们非常关注颈部血运重建是怎样影响认知功能，尤其是在无症状患者中，但是通过对颈动脉支架和动脉内膜切除术大量文献的观察，未发现其有明确的影响。Stroke杂志2008年8月21日提前在网上公布的分析显示，产生模糊结论一部分归因于方法学分歧，一部分是由于许多研究的样本量过小。

由意大利佩鲁贾大学的Piergiorgio Cao医师主导的研究组，对1990年到2007年间关于神经认知的32个研究进行观察，患者接受颈部动脉内膜切除术(n = 25)，颈部动脉支架(n = 4)，或颈部动脉内膜切除加支架术(n = 3)。其中，16个研究设置1个或多个对照组，10个研究集中于有症状的患者，1个研究集中于无症状的患者。对认知功能的评估时间从血运重建术后24个小时至8年不等。

研究者将不同研究中用到的测验方法分成三个方面：记忆，执行功能，注意力及语言。除三个研究方法学质量评估为“差”外，其他研究均评估为“良”。改善或损坏的定义在研究中存在明显差异，量化评分改变亦是用不同的统计学方法测量得出的。

在包含对照组的动脉内膜切除术研究中，有6个研究术后没有重大变化，5个发现有减退，4个发现有改善。在其余动脉内膜切除术研究中，改善所占的比例在不同功能测试中有所不同。

在4个支架研究组中，1个（未应用大脑保护装置）显示，认知功能没有明显变化，而其他3个（其中2个应用大脑保护装置）发现在多数试验中（认知功能）有所改善。记忆力试验和老龄患者中改善最明显。

有3个比较颈部动脉内膜切除术和支架的研究，包括2个随机对照试验中分出的小规模亚组，未发现在任何组别存在认知功能明显差异。在其中的2个研究中，仅应用了血管成形术。在应用了大脑保护装置的患者身上也未得到任何有效的信息。

区域变化

按照患者的个体功能，当分析血运重建的影响时，支架研究组中50%发现语言记忆有所提高，动脉内膜切除术研究的结果是混合性的，其中9个显示记忆力有大幅提高。整体看来，6个研究运用连线测验对患者的注意力进行测量，发现没有明显改变，连线测验是用来测量诸如解决问题能力和注意力的测验。3个支架研究中的2个发现注意力有所提高，10个动脉内膜切除术研究中有4个发现注意力有所提高。语言测试没有明显变化。7个可得到信息的研究中的4个发现，患者上述功能减退与颈动脉治疗（左侧或右侧）相关。

一些研究应用脑部成像来评估脑血管血流、脑功能储备和微血栓之间的关系。弥散磁共振成像趋向于排除它们之间的联系，而一些病例应用经颅多普勒检查提示可能有损坏。对5项未应用大脑保护装置的支架研究进行分析，4个研究中认知功能没有改变，1个研究中认知功能有所改善。在2例应用大脑保护装置中，置入支架显示改善认知功能。

动脉内膜切除术和支架不一致的结果反映出研究中的许多方法学以及患者相关的变量。“我们不能明确地排除颈部血运重建对认知功能的影响，因为结果是从许多小型试验中得出的，很可能对于证明结论中真实差别说服力不够。”他们补充道。

作者总结道，“由颈部支架置入或者颈部动脉内膜切除术是否会，以及以何种程度影响患者的神经认知功能尚不可知。”

在TCTMD电话采访中，纽约哥伦比亚大学的William A. Gray教授说，应该明确血运重建术后发生认知功能的改变很微小，这一点是很重要的，在不同患者中是否有所区别尚未知。

对认知的影响可能会改变临床策略

而且，他强调，了解血运重建对认知能力的影响——无论是积极影响还是消极影响——即使在介入治疗受益尚未明了的情况下也会很有价值。在这些情形下，Gray医师认为这项信息，可能会干扰支持或反对血运重建的决定。

但是，目前的各种评论都没有说服他，他说“关键之处是，神经心理测量存在许多量化方面的问题，”他观察到，首先，只有患者本人能够控制自己的认知，并且认知程度又受到教育程度、药物和并存疾病多方面的影响，也包括学习效应（指患者实际上通常比他们在测试中表现更好）。

“我认为造成研究不同结果和模糊结论的原因是，所有这些混合因素都将影响最终结果。”他总结道。

如同研究者一样，Gray医师对影响再灌注因素中的微血栓不予重视，说支架血栓与其说是颗粒不如说是气态的。Gray医师总结道，将会有前瞻性研究，经过相对精心挑选患者，以在最大程度上减少混合变量对结果造成的影响。

（来源：www.tctmd.com）

（《医心评论》编辑 刘瑞琦 译 马秀芹 校）