肥厚性心肌病：50周年回顾

      1958年，伦敦的一位法医病理学家Donald Teare在《英国心脏杂志》上报道了八例因“心脏的不对称肥大或良性肿瘤”而猝死的病例。患者都是青少年或刚刚成年，在世时均表现为心律失常、反复一过性黑朦或严重的右心衰。死后尸检发现，他们都有限局性的室间隔肥大，心肌纤维粗糙，排列紊乱，其间被结缔组织和裂分隔。Teare想不通出现这样的病理情况的原因，他天才地断定这种疾病应该和先天性发育异常有关。人们不知道在那之后，他到底发现了什么。

      50年来Teare的这篇文章作为经典广为引用，现在，我们在《心脏》特刊上庆祝这篇文章发表五十周年；还有一系列特约专稿，由具有二十多年临床经验的医师综述肥厚性心肌病的发病原因和诊治；这方面的主题还要通过现在的调查人员撰写的论著深入展开。

      第一篇综述（参见1258页），由Caroline Coats与Arthur Hollman合著。尽管Caroline Coats才开始研究肥厚性心肌病，但是他的好奇心和热情引发了我们要做五十周年的想法。Arthur Hollman作为一名杰出的心脏病学家和医学史专家，曾直接参与了Cleland于1958年所做的首例室间隔肌切开术。他们用优美的文笔，从伟大的解剖学家Renaissance，讲到十九、二十世纪临床医生敏锐的观察力，将肥厚性心肌病的由来娓娓道来。在评论中，他们写道，Teare并不是第一个描述肥厚性心肌病的人，但是正如杰出的英国病理学家Michael Davies所言，他第一次清晰地描述了现在被称为“肥厚性心肌病”的病人室间隔的情况；并且突出了本病的两大临床特征：即家族性和容易发生猝死；还有他这篇文章发表的时机也很好，因为他用来切开心脏的方法（按病理学手册，这种方法多少有些异类）为数量不断增加的诊断为“主动脉下狭窄”的活着的病人提供了病理学的解释。正是由于他联系日常的临床实践，加之能够在患有肥厚性心肌病的活体病人身上开展的心脏导管术等新技术的采用，这就使Teare的报道不仅仅是有趣的病理报告。

      在第二篇综述中（参见1264页），Hugh Watkins, Houman Ashrafian 和William McKenna讨论了分子遗传学对当今肥大性心肌病的理解方面的贡献。在Teare报道很早以前，就有人报道了4例“家族性心脏肥大症”，但是，直到1989年才在一个患有肥厚性心肌病的加拿大裔法国家族发现编码β-肌球蛋白重链的基因突变。自此之后，又在编码不同肌原纤维的不同基因上发现成百上千的突变。作者对这些发现的临床含义进行了思考，并对由此产生的新问题作了进一步探索。特别是他们通过单个碱基替代导致该疾病发生巨大的病理生理学变化这一现象，推测疾病的发生过程中可能还存在能量代谢异常。

      在大众媒体中，关于肥厚性心肌病的报道常常会以这样的形式出现：一位年轻人在运动时突然死亡，有时候还是电视现场直播。尽管患有肥厚性心肌病的病人猝死是很少见的事件，但是就是这种青年人致死性疾病的印象是很多病人第一次确诊时就发现了。在第二篇综述中（参见1269页），Perry Elliott 和 Paolo Spirito对如何界定和治疗具有夭折高危因素的病人做了探讨，给出了建议。针对肥厚性心肌病缺乏前瞻性试验的情况，作者提出了令人信服的证据：临床评价的系统化处理方法证实医学干预可使病人受益。不过，显然风险算法有许多局限性，他们考虑管理这种不确定性的风险的办法。

      最后，Steve Ommen、Pravin Shah 和 Jamil Tajik讨论了左心室流出道梗阻在肥厚性心肌病发病中的病理生理学和临床意义（见1276页）。在Teare的文章发表后的几年中，临床检查和侵入性的血液动力学研究表明，主动脉下的动力学梗阻是肥厚性心肌病的必要条件。M型超声和二维超声的引入使这种现象（二尖瓣收缩期前向移动）的机制得以阐明，同时发现，很多病人根本没有梗阻，或者只是流出道形成压力梯度，改变了心室负荷。正如Ommen和同事所言，起初，人们在流出道梯度压力的临床意义方面争论不休，随着这一问题的解决，人们不再怀疑梗阻是临床症状的原因和长期结果的决定性因素。

      很荣幸，有机会和各位回顾这个疾病的故事，谨以此献给50年来在该领域做出贡献的人士。感谢Teare在他的原作中提出的许多问题，这些问题对现在的研究人员仍是挑战，如：肥大的机制？为何呈不对称分布？心肌细胞紊乱的原因和临床意义何在？我们应该将该病视为一种疾病还是一组复杂的综合征？显然，未来的50年中，关于发病机理和制定防治策略还有很多工作需要完成。现在拥有这么多新型的强大的分子学工具和临床工具，我们有理由相信前途是光明的。

      总之，Teare关于肥厚性心肌病的报道既不是首次报道，也不是最有启示的，但它的确激励了全世界的几代人研究肥厚性心肌病。Teare第一次详尽地描述了一群患有肥厚性心肌病的病人，这一切并不是因为他是“天才”，而是他系统的方法学和敏锐的观察力。因此，可以说，他的文章在肥厚性心肌病发展史上是一个转折点。

来源：丁香园