应用光学相干断层成像（OCT）评价冠脉内支架置入后的内膜覆盖

北京安贞医院心内科    陈方

      在冠脉介入治疗发展30多年的今天，有许多新兴的技术来弥补冠状动脉造影的局限性，其中最具代表性的是血管内超声（IVUS）技术，不仅对判断冠脉病变程度、斑块是否稳定、管腔大小、是否需要介入治疗有重要参考价值，也是判断介入后支架是否贴璧良好、病变覆盖程度、是否有撕裂的主要手段，目前在全世界范围内被广泛使用。冠脉内血管镜用来评价血管内膜对支架的覆盖程度、是否存在血栓，目前在日本的一些医院被应用。自2001年开始国外首次报道光学相干断层成像（OCT）技术在人体冠状动脉内获得高清晰图像以来，OCT技术在冠心病介入领域中应用报道逐渐增多，目前备受国内外专家的高度关注。

      OCT全称为光学干涉断层成像系统，是一种新的高分辨率断层成像模式，将光学技术与超灵敏探测器合为一体，利用近红外光来探查血管内微米级结构，应用现代计算机图像处理，有极高分辨率，优于任何现有的成像技术。OCT与光镜和电镜下的组织学结构有良好的相关性（图1）。在美国和欧洲的一些心脏中心用来判断冠脉不稳定斑块，特别是纤维帽的厚度以及脂质核。目前也应用该技术来判断血栓**变变、内膜撕裂和置入支架后支架的贴壁程度，支架裸露在血管腔内的内膜的覆盖情况以及支架金属丝与血管内膜的关系。研究表明，不同的观察者用OCT对于同一病变的支架最大直径、面积、支架金属丝和内膜厚度覆盖程度等方面是一致的，说明该技术有很好的重复性和准确性（图2，图3）。

      用OCT评价支架置入后急性期支架的贴壁程度，以明确支架对血管壁的作用机制、支架内血栓形成等情况，判断围手术期血管的损伤。支架置入后数月到数年，用OCT评价支架置入后，中期和长期的效果。OCT技术将原来的支架内血管再内皮化的概念更改为支架的内膜组织覆盖的概念，可以探测覆盖组织的厚度、面积、分布和血栓形成，以判断支架内内膜组织的覆盖程度。与血管内超声相比，OCT在判断支架引起的撕裂，内膜组织脱离和支架贴壁不良的方面占优势。

      2008年10月在美国华盛顿召开的第20届TCT大会上，公布了ODESSA研究，用OCT评价药物洗脱支架的安全性。该研究为前瞻性、随机对照研究，比较了常用的不同冠脉洗脱支架和金属裸支架置入后内膜覆盖的程度，特别探讨了长病变置入多枚DES后支架重叠部位的组织覆盖。该试验共选择77例患者，共置入189枚支架，每个病变植入的支架数为2.4±0.6枚。77例患者随机分别置入 雷帕霉素支架SES（Cypher）、紫杉醇支架PES（Taxus）、雷帕霉素衍生物支架ZES（Endeavor）和金属裸支架四组，以2：2：2：1的比例置入Cypher（SES）支架患者22例,Taxus(PES)支架患者22例， Endeavor(ZES)支架患者22例, 金属裸支架Liberte患者11例。初级终点为6个月后用OCT评价在支架连接重叠部位内膜覆盖不全和支架金属丝异位。在随访的75例患者中，分析了250个支架段，以每0.3 mm距离截取了6,968个横截面和53,047个支架金属丝断面。

      在初级终点支架间重叠部位分析，裸金属支架组内膜未覆盖率占1.8%，无支架金属丝异位；药物洗脱支架组内膜未覆盖率为2.7%，支架金属丝异位2.7%（P=0.81）。对所有支架段进行分析，内膜未覆盖率在SES组5.9%，PES组2.1%， ZES组0.01%，裸支架组0.8%（P<0.001），支架金属丝异位SES组2.3%，PES组2.3%， ZES组0.01%，裸支架组0.1%。次级终点支架间重叠部位分析，内膜未覆盖率SES组5.8%，PES组2.7%， ZES组0.02%，裸支架组1.8%（P<0.001）,支架金属丝异位SES组2.9%，PES组5.5%， ZES组0.04%，裸支架组0%。

      结论：与血管内超声相比，OCT更清晰地观察在支架植入后内膜的覆盖程度，不论支架的近端、中部、远端，还是支架的重叠部位。

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