β-阻滞剂的使用增加了非心脏手术患者围术期心梗和死亡的发生

β-阻滞剂的使用增加了非心脏手术患者围术期心梗和死亡的发生

Beta blockers up risk of MI, death after noncardiac ops

（上海胸科医院 徐迎佳 翻译）

　　今年10月佛罗里达大学Dr. Kaafarani和他的小组在the Archives of Surgery发表的一项回顾性研究结果表明，围术期β-阻滞剂在非心脏手术患者中的应用，应局限在伴有中、高危心脏风险的人群。在这项研究中，他们比较了接受非心脏手术者服用β-阻滞剂和不服用此类制剂的事件发生率，结果发现前者的30天心梗和死亡发生率较高。另外，在β-阻滞剂组，围术期死亡者的心率明显高于存活者，且无一例死亡发生在伴有高危心血管风险的患者中。

“这项研究从另一侧面证实了POISE的发现，这一结果令人注目。”

　　哈佛医学院的资深作者Dr. Itani在接受采访时提到，这篇文章从另一侧面证实了POISE研究的结果。这一结果令人注目且与POISE研究的结果很相似，均提示接受β-阻滞剂治疗组有较高的死亡率。并且，在此亚组中死亡者并非伴有高危心血管风险，他们的心率也未达到ACC/AHA指南的控制标准。因而，主要的结论是一：术前β-阻滞剂的应用应限于伴有心血管风险或有明确心脏病者，二：心率需控制到理想的水平。

　　Dr. Easmussen在受邀对此结果评论时称赞作者做了有益的探索，但同时对研究所用的配对方法提出质疑，他提出如果术前β-阻滞剂的使用不常规作为围术期发病率和死亡率的影响因子，最终研究结果可能会不同。Dr. Itani回应时说尽管他们做了大量的工作确保两组间的匹配，还是有可能在某些方面考虑得不够周全。

控制心率很重要

　　研究涉及休斯敦DeBakey VA医疗中心2000年所有接受非心脏手术的患者群，他们中238名接受β-阻滞剂治疗的与408名未接受治疗的进行了配对和比较。所有因各种原因服用β-阻滞剂者均纳入初选，将之与低、中、高危心血管风险的对照组进行配对，主要终点为30天中风、猝死、心梗和死亡率，以及一年期死亡率。所有接受β-阻滞剂的患者术前和术中的心率较低，30天心梗率较高（2.94% 比 0.74%；P=0.03），死亡率亦较高（2.52% 比 0.25%；P=0.007）。而在β-阻滞剂组，围术期死亡者的心率明显快于存活者（86 次/分 比 70 次/分；P=0.03.）。Dr. Itani解释说就此我们可以看出即便在服用β-阻滞剂者，血压达标了，其心率可能仍未达标，把心率控制到AHA要求的50～60次/分对这组患者非常重要。所以，在术前服用β-阻滞剂的患者中，医生需要根据心率调整用药剂量，以期达到目标心率。

这一研究是POISE的补充，但两者并不等同

　　上世纪八、九十年代的研究提示，在非心脏手术患者中术前应用β-阻滞剂具有心脏保护作用，可有效降低术后心梗发生率。但去年公布的POISE研究结果却得出了相反的结论，这一研究涉及8000名既往未服用β-阻滞剂的患者，在他们接受非心脏手术前，随机分为Metoprolol CR治疗组和安慰剂组，结果发现β-阻滞剂并未起到有益的作用。在每1000例接受Metoprolol CR治疗的患者，心梗发生减少了15例，但额外增加了8例死亡和5例致残性中风。这样的结果遭到了部分人的质疑，认为是β-阻滞剂使用的剂量和干预的时机等因素人为地影响了POISE研究的结果。在对比这项新研究和POISE研究时，Dr. Itani指出这两项研究存在着不同。POISE除外了那些已经使用β-阻滞剂者，因而其结果仅适用于为降低术后心梗在围术期新使用β-阻滞剂者。但在此项回顾性单中心的研究中，Dr. Kaafarani和他的同事研究了所有术前应用β-阻滞剂的患者。Dr. Itani进一步指出这项结果告诉我们没有明确适应症的患者不宜在术前服用β-阻滞剂，后者在心率未很好控制的情况下可造成低血压，进而增加心梗和死亡的危险性。

“在特定患者中β-阻滞剂是很好的药物，但需谨慎选择适用人群。”

　　Dr. Itani补充道，我们认为应把β-阻滞剂留给那些有明确指征，中等以上风险的患者，如需行血管外科手术者。对于已开始使用β-阻滞剂者，我们必须确保心率控制在50～60次/分，必要时调整剂量以达到目标心率。在特定患者中β-阻滞剂是很好的药物，但需谨慎选择适用人群。

需要新的有关β-阻滞剂方面的前瞻性研究

       Dr. Rasmussen在对这一新研究评论时提出，研究方案中术前应用β-阻滞剂组与安慰剂组根据ACC/AHA心脏分级来匹配。这种方法的局限性在于心脏危险分层及相应的匹配过程存在偏差。很有可能，当然并不肯定，β-阻滞剂组患者相对高危，被认定为更需要接受此治疗。这种偏差尽管很小，但可能对两组间的30天心梗和30天存活率产生影响。在缺乏两组间危险分层详细资料的情况下，纠正这种偏差很困难，甚至不可能。尽管如此，Dr. Rasmussen仍认为Dr.Kaafarani做了一件非常有意义的事，他希望这个小组能把工作进行下去，运用更令人信服的手段探讨在当前患者群体中这一结果是否有价值。Dr. Itani表示同意上述观点，验证此结论还需进一步的前瞻性，随机临床试验，明确心率达标后β-阻滞剂所起的作用。

（source：www.theheart.org）