JUPITER试验：瑞舒伐他汀使LDL水平正常、CRP增高人群的心血管事件率降低

JUPITER: Rosuvastatin cuts CV events in people with normal LDL, raised CRP

       JUPITER试验发现，降脂药物瑞舒伐他汀使貌似健康的人群（血脂正常、但超敏C反应蛋白[hsCRP]增高）发生主要心血管（CV）事件的风险几乎减半。该研究对一级预防具有重要意义，被誉为是里程碑式的试验：具有较低CV风险但未达到目前指南要求进行降脂治疗的患者，应用瑞舒伐他汀可明显降低CV发病率和死亡率。
 
       在美国新奥尔良召开的AHA2008科学年会上，Paul Ridker（Brigham and Women’s Hospital）公布了JUPITER试验（他汀一级预防的证据：评价瑞舒伐他汀的干预研究），该试验同步刊登于《新英格兰医学杂志》。

       研究原理是，hsCRP可预测CV事件，但能否减少全身性炎症尚未知。但是他汀类药物可使血脂正常、貌似健康的患者获益。JUPITER试验是在26个国家的1315个中心进行的，入选17,802例患者，男性≥50岁，女性≥60岁，无CV疾病或糖尿病，LDL胆固醇＜130 mg/dL，hsCRP≥2.0 mg。受试者随机接受瑞舒伐他汀20 mg或安慰剂，监测主要终点CV事件（非致死性MI、非致死性中风、不稳定心绞痛、血运重建或CV死亡复合事件）。次级终点是主要终点加任何原因引起的死亡的分终点。

       正如MedWire News之前报道的，试验在平均随访1.9年后，在独立数据监测委员会及JUPITER试验指导委员会推荐下提前终止，当时，瑞舒伐他汀组发生142例主要CV事件，安慰剂组发生251例。在研究期间，瑞舒伐他汀使LDL胆固醇降低50%，hsCRP降低37%。

       Ridker强调，瑞舒伐他汀治疗明显降低主要终点事件，危险比（HR）0.56（P＜0.00001），5年以上需要治疗患者（NNT）仅是25例，低于一级预防中高血脂治疗的NNT。瑞舒伐他汀也明显降低了其他终点事件，包括心梗（HR=0.46）、中风（HR=0.52）、血运重建/不稳定心绞痛（HR=0.53）、非致死性MI、非致死性中风、或CV死亡（HR=0.53）和全因死亡率（HR=0.80）。重要的是，不考虑年龄、性别、种族或其它基线临床特征，瑞舒伐他汀在已评价的所有亚组中受益一致，包括那些唯一危险因素为较高hsCRP的患者。

       Ridker说，安全数据非常有说服力，瑞舒伐他汀组没有增加肌病或者癌症，但是正如其他主要的他汀试验，医生报告糖尿病发生率更高。“我们不仅要证实，貌似健康、高hsCRP的男性和女性，发作CV事件率较高，而且要证实一项简单的治疗就可以降低他们心脏病发作、中风或CV死亡的风险。很明显，即使胆固醇低时，hsCRP也可以预测高风险事件。”

       他补充说，采用JUPITER试验的筛查和治疗策略5年以上，仅在美国就有望预防至少250,000例心梗、中风、血运重建和CV死亡。

（《医心评论》编辑 刘瑞琦 翻译  陆卫 校对）

（Source: www.medwire-news.md ）

AHA2008最新临床试验新闻汇编

JUPITER（他汀在一级预防中的论证：评价瑞苏伐他汀的干预试验）

JAPD（日本糖尿病患者应用阿司匹林对动脉粥样硬化一级预防的研究）

糖尿病是心血管事件的最强力预测因素，阿司匹林治疗在美国和加拿大等国家普遍用来作为糖尿病患者的一级预防，但在日本尚未普遍应用。以往的研究已经明确阿司匹林在心血管二级预防中可获益，但对于糖尿病患者的一级预防，由于缺乏获益数据而且该药物存在胃肠道副作用，因此其应用一直存在争议。日本Hisao Ogawa带领的研究组，从163个医疗中心入选了2,539例2型糖尿病患者，平均随访4.4年，结果表明，低剂量阿斯匹林组与对照组相比，所有动脉粥样硬化的一级终点事件（包括冠心病死亡、致命性中风、非致命性心梗、不稳定性心绞痛、劳力型心绞痛、非致死性中风如一过性脑缺血、外周血管疾病）没有显著性差异，但亚组分析65岁以上老年人的致命和非致命动脉粥样硬化事件发生率在低剂量阿斯匹林组明显降低，低剂量阿斯匹林在降低糖尿病患者心脑血管死亡的一级预防中是安全和有效的。

PHS II（内科医师健康研究II）

随机试验对于证明实验室或者观察性研究中提出的假设很重要，在既往人类研究中，那些报告饮食中富含维生素E和C的人群较少发生心血管事件，因此，抗氧化维生素似乎可以有效地预防心血管疾病。美国J.Michael Gaziano带领的研究组，进行了PHS II随机双盲、安慰剂对照试验，入选了14,641例年龄50岁以上的美国内科医师，隔天一次口服400国际单位的维生素E和每天服用500mg维生素C，平均随访8年，这项抗氧化治疗未能防止心血管疾病的发生。除了富含维生素外，水果和蔬菜似乎可能提供其他保护作用，可以说报告中大量食用果蔬的人群可能因其他原因而变得健康。因此，研究者需进行大规模、设计良好、安慰剂对照的临床试验。

SEARCH（降低胆固醇和同型半胱氨酸的有效性研究）

众所周知，血液氨基酸同型半胱氨酸越多，心血管疾病风险越高，那么，通过服用B族维生素来降低同型半胱氨酸浓度，是否可以预防心血管疾病（CVD）？英国牛津大学Jane M.Aormitage主持的研究组，入选了12,064例患者，试验组每天服用叶酸（维生素B9）2mg和维生素B12 1mg，平均随访6.7年，但与安慰剂组相比，主要心血管事件的一级终点没有显著性差异，但是，随访至6、7年时，维生素未增加以往发生心脏病患者发生非心血管死亡或患癌症的几率。

血管重建术个体化服用抗凝药物氯吡格雷降低不良事件发生率临床研究

Mass-DAC（药物涂层支架与金属裸支架在糖尿病患者的观察）注册研究

行PCI术开通狭窄血管的患者中，几乎1/3是糖尿病患者，这一比例将会越来越高，我们知道，糖尿病患者术后发生不良事件率更高，包括更高的再狭窄风险、心脏病发作和心脏病相关死亡。哈佛大学医学院Laura Mauri主持的研究组，从国家注册数据库获得有力资料，观察2003年4月到2004年9月间治疗的5051例糖尿病患者，结果表明在糖尿病患者，药物涂层支架优于金属裸支架。

ATLAS ACS-TIMI 46（新型口服Xa因子抑制剂立伐沙班对ACS的有效性研究）

以往的研究显示，实验药物立伐沙班可有效预防大型矫形手术术中或术后形成的静脉血栓。ATLAS ACS-TIMI 46是首个研究该药物在动脉中有效性的试验，并且是首个研究该药物在急性冠脉综合征中作用的研究，是目前规模最大的旨在研究ACS理想介入时间的研究。此项随机、安慰剂对照II期试验，从27个国家的297个中心入选3491例患者，将安全性作为一级终点，其试验设计也包括有效性终点。结果表明，一级终点和安慰剂比较无显著性差异，但二级终点与安慰剂比较下降了31%，2.5mg和5mg两种剂量每天两次是安全有效的。ATLAS ACS-TIMI 46 III期试验将在2008年12月份开始入选患者，计划入选16,000例，随机给予立伐沙班2.5mg/天或5mg/天，试验预计进行6个月。

TIMACS（急性冠脉综合征随机干预试验）

心脏病发作患者及时送往医院是最关键的，因为早期的治疗可以挽救心肌乃至生命，如果供血动脉完全阻塞，应该及时开通。那么，供血动脉不完全阻塞的ACS患者呢？他们亦应尽快送往医院，如果到了医院并给予了药物治疗，他们还需要辗转去导管室做介入吗？加拿大Shamir R.Mehta带领的研究组给出了否定答案。他们从17个国家100个医学中心入选了3,031例非ST段抬高急性冠脉综合征患者，一级终点6个月内复合事件没有明显降低（P值0.15），但当采用Grace风险分数比较时，结果惊人。该分数是用来预测6个月内的死亡风险（基于如年龄、并存疾病、肾功能和心衰史等因素）。961例患者的分数＞140，延迟介入组一级终点事件率为21.6%，高风险组为14.1%，相对危险降低35%，具有明显统计学差异。结果表明，发病24小时内早期血运重建在一级终点（死亡、再发心肌梗死、卒中）上明显优于36小时后的延迟血管重建。

HF-ACTION（心力衰竭运动训练对照试验结果）

过去一直认为患者应避免体力活动和运动，心功能差的患者须尽量卧床休息，以便减轻症状，防止加重心脏负荷而使心衰恶化。后来的一些随机对照研究表明，运动锻炼可改善症状，提高运动耐力，改善生活质量；还证实体育锻炼的效果和药物治疗相似，且这些疗效均在应用ACEI和β受体阻滞剂获益之外的额外叠加效应。该试验由美国政府资助基金，是世界最大的比较心衰患者运动训练和常规活动的III期随机研究。美国Christopher M. O’Connor主持的研究组，入选美国、加拿大和欧洲的82个医疗点的1,331例心力衰竭患者（平均年龄59岁），结果表明，运动训练是安全的，2.5年后，运动训练组和常规活动组之间在一级终点（全因死亡率和全因住院率）没有显著改善趋势，但在调整了二十多个重要的预后特征之后，全因死亡率和全因住院率分别有11%和15%的下降。

BACH（评价心力衰竭心肌标志物的多中心试验）

美国Alan Maisel主持的研究，共纳入全球15个中心、1614例因呼吸困难于急诊就医的患者。结果表明，MR-proADM预测患者90天病死率的准确性为73.5%，预测能力显著优于BNP（60.8%）和NT-proBNP（63.6%），且MR-proADM水平较高者3个月的死亡危险比其他患者高3倍。
 
I-PRESERVE（厄贝沙坦对收缩功能被保护的心力衰竭患者的作用）

舒张性心衰或称为收缩功能保存的心衰（HF-PSF）约占心衰患者总数的一半，尚未有循证医学证实的药物治疗方法，其病死率和不良预后几乎和收缩性心衰相仿，已成为心血管病临床处理上的一大难点。这是迄今世界上最大的ARB与安慰剂的随机对照研究，由美国Barry M.Massie主持的研究组进行，入选了4,128例60岁以上、存在心力衰竭症状、左室射血分数（LVEF）≥45%的患者，治疗组给予患者厄贝沙坦（以滴定方法逐渐增加剂量至300mg/d），所有患者均接受其他抗心衰治疗，包括利尿剂、β受体阻滞剂等，随访4.5年。结果表明，厄贝沙坦治疗组和安慰剂组在一级终点（死亡、心衰入院、心肌梗死、不稳定性心绞痛、卒中、心律失常的复合终点）和二级终点（心血管死亡、因心衰死亡或入院）之间没有显著性差异。对各亚组(如不同年龄、性别、有无糖尿病、合用β阻滞剂等)所作的分析结果亦无显著差异。

BICC试验（β干扰素治疗慢**毒性心肌病研究）

由德国Peter Schultheiss主持的随机、双盲、安慰剂对照Ⅱ期临床试验，也是迄今此类感染性和(或)病毒性心脏病中样本量最大的临床研究。共入选143例慢性心衰患者，经心肌活检证实为病毒性心脏病心力衰竭。治疗组应用IFNβ-1b，隔日给药1次，共24周。分层分析发现，治疗结束后12周，IFNβ-1b组症状改善较安慰剂组优3倍；根据NYHA心功能分级，12周的总体分析，IFNβ-1b组改善40.2%，安慰级组改善19.0%，24周后分析IFNβ-1b组至少改善1级。研究结果首次提供证据表明，IFNβ-1b可消除致心脏肥大的病毒感染，改善伴慢性肠病毒和腺病毒感染的心脏病患者的临床结局。

（责编 刘瑞琦）