考虑晚期血栓、延长氯吡格雷治疗因素时，DES并非低本高效
来源：医心网 发布时间：2008-11-27 12:19
考虑晚期血栓、延长氯吡格雷治疗因素时，DES并非低成本高收益
DES Not Cost Effective When Late Thrombosis, Extended Clopidogrel Factored In
要点：
*每次用来避免血运重建的费用超出了DES可接受的界限；
*每个质量调整生命年所需费用太高；
*晚期支架血栓、延长氯吡格雷服用时间可引起性价比的强烈变化。
2008年11月17日美国心脏杂志提前在网上公布的一项研究显示，当考虑晚期支架血栓和延长氯吡格雷治疗时，药物洗脱支架（DES）的整体性价比骤降。
加拿大Kristian B. Filion理科硕士（Jewish General Hospital/McGill University）及同事观察了分别于2004年和2006年公布的SIRIUS和TAXUS IV试验的性价比分析。研究者将以往没有包括于此类DES分析的新因素加入考虑中——与晚期支架血栓（估计每年发生率为0.5%）导致的不良事件，及氯吡格雷治疗延长2年的额外花费（估计每例DES患者花费$2,428）。
一旦将这些变量包括进来，置入Cypher西罗莫司洗脱支架(Cordis/Johnson & Johnson, Miami Lakes, FL)及Taxus紫杉醇洗脱支架(Boston Scientific, Natick, MA; 表1)，每次用来避免血运重建的费用及每个质量调整生命年(QALY)的费用都将显著增加。
Filion及同事估计了晚期支架血栓的死亡率为40%，非致死性心肌梗塞（MIs）的发生率为60%。两个终点的成本预计每个事件$20,000。另外，在SIRIUS试验和TAXUS IV试验分析中，支架自身的费用，Cypher平均为$4,865，Taxus平均为$3,966，研究作者强调，在美国，每次避免血运重建的费用>$10,000及每个QALY增加的费用>$10,000均不能认为是低成本高收益。
在“最佳病例”方案中，费用仍然很高
调整持续氯吡格雷治疗可能会减少的晚期支架血栓发生率，作者用“最佳病例”方案重新计算了分析结果——晚期支架血栓率为0.2%，晚期血栓相关性死亡率为0，每例非致死性MI的花费是$15,000，延长氯吡格雷的花费保持不变。在这些情况下，每次为避免血运重建的花费以及每个QALY增加的费用仍然非常高（表2）。
“广泛的、全面的药物洗脱支架的应用似乎不是低成本高收益的，尤其是考虑到晚期支架血栓以及需要延长氯吡格雷治疗相关的费用。”Filion在电话采访中说。
假设不成立
David Cohen博士（Saint Luke’s Mid-America Heart Institute）认为这个新研究有一些重要的缺陷，“他们没有改变支架的成本，与他们研究中的数据相比，每个药物洗脱支架已经在价格上降低了至少$1,000”。 SIRIUS和TAXUS IV初始成本分析的作者 Cohen教授在采访中说，“那是他们本应该做的简单的事情。”
而且，Cohen博士注意到最初成本分析包括了几个月的氯吡格雷治疗，所以目前的研究不应该包括整个两年样本的费用。
第三个假设更为微妙，“他们假设延长双重抗血小板治疗除了对支架的影响外，不会有其他影响，坦白讲，那是一个有争议的强假设。”Cohen博士说，“如果分析并且假设延长双重抗血小板治疗确实可以从预防MI、中风和其他与支架无关的事件方面获得益处，那么计算结果就变得极其复杂而不可预测。”
尽管如此，Cohen博士承认目前的研究确实做出了重要的贡献，“我认为，公正地讲，假设我们真正需要进行两年或以上双联抗血小板治疗，假设仅能获得预防晚期血栓的收益，那么对于一般患者来说，DES很可能并不是低成本高收益的。但是我认为，这么多的假设只是强假设，没有一个是肯定正确的”。
谁会在乎花费？
Cohe博士强调了经济分析，肯定或否定，应该不会干扰医生的决策过程。“但是经济分析对于我们和保险公司来说非常重要，因为我们正在发展指南，而保险公司要决定支付多少钱。如果保险公司说基于这些数据，他们认为不值得为这种情况下置入DES的患者付钱，那么医生很可能就会考虑这个问题，因为如果他们用药物洗脱支架之后，可能没有人为之付费，并会产生很多后果。”
在加拿大健康医疗系统工作的McGill大学的Filion博士，持有不同观点，“我们认为不应该过多地从保险公司的角度来考虑，我们有一个保险公司——政府。”
尽管如此，他强调，“某种程度上来说，临床决策确实需要把费用考虑在内，在晚期支架血栓发生之前，药物洗脱支架和裸金属支架的唯一差别是重复血运重建，而MI和死亡率没有差别。所以如果产生相似的临床结果，而患者发生再狭窄的风险不高，并且介入治疗的花费明显更高，就不会去考虑由谁来付费，值不值得了？
（source：www.tctmd.com）
（《医心评论》刘瑞琦 翻译 陆卫 校对）
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