预处理可使造影剂过敏患者能够进行急诊PCI

Pretreatment Enables Emergency PCI for Patients with Contrast Allergy

要点：

l        预处理可使以往有造影剂反应的患者安全地进行急诊PCI

l        证据来自于单中心经验

l        医学文献主要提出宜进行择期PCI，不宜进行急诊PCI

2008年11月21日发表于美国心脏杂志（AJC）的一项回顾性研究提到，曾对造影剂产生不良反应的患者，如果在术前静脉给予类固醇和其他抗过敏药物，可安全地进行经皮冠脉介入术（PCI）。

美国Geisinger医学中心的研究者，评价了从2005年1月到2006年12月份在该中心的导管室进行急诊冠脉造影术的501例STEMI患者。在这项队列研究中，6例患者（1.2%）曾发生造影剂反应如皮疹、支气管痉挛和过敏症。

造影剂过敏患者在急诊室或者导管室给予造影剂之前10分钟到50分钟进行预处理。预处理包括静脉给予类固醇（6例患者），H1阻滞剂（5例患者），H2阻滞剂（5例患者），孟鲁斯特（4例患者）。给予造影剂后未发现不良反应或者过敏反应。

急诊预处理可行性

研究作者写到，“研究最重要的发现是，急诊预处理后进行直接PCI治疗的造影剂过敏的STEMI患者，可能不会产生不良反应。但是这项发现可能使心脏学家感到惊讶，因为先前大量的放射学文献显示重复给予过敏患者造影剂是相当危险的。”

基于他们的经验，研究者提供六个建议：

l        医生应该衡量PCI的潜在受益与再次发生造影剂反应的危险，“认识到所产生的反应从轻微到严重甚至危及生命，对于曾经发作过心血管或者呼吸道塌陷的患者，仅在获益非常大的时候才考虑进行需要给予造影剂的急诊手术。”

l        急诊PCI期间，“如果未能预防即刻反应，但是可能预防或缓解持续反应或者延迟反应，那么静脉给予类固醇是合理的。”

l        应该使用非离子造影剂

l        静脉给予H1阻滞剂和H2阻滞剂也是合理的，即使它们的作用未被验证，但是H2阻滞剂不能单独给予，因为“非抗H1组胺受体的刺激可能导致……冠状动脉血管收缩。”

l        孟鲁斯特在造影剂过敏方面的价值还没有研究，“认为过敏反应至少部分地受白细胞三烯调节，可能被白细胞三烯阻滞剂所抑制。”

l        术者应该了解或者备有急性反应如心血管或呼吸肺泡塌陷的即刻治疗方案，复苏设备也应该齐全。

急诊PCI造影剂过敏方面的文献很少

研究的共同作者James C. Blankenship在采访中说，关于造影剂过敏的文献大多数是放射学领域的，在心脏病学专著中，多数在PCI术前数小时进行预处理。因此，在急诊情况下需要做什么的证据很少。

问题似乎关乎临床，作者说：“大约3%的STEMI患者可能有既往造影剂过敏，对于这些患者，急诊血管造影可能会使20%的患者再次发生过敏反应。通常反应是轻微的，但情况不总是这样……对于再次发生过敏反应的患者，其程度与第一次反应相同。”

由于目前强调就诊-球囊时间，这些问题就变得特别重要，因为仔细评估患者病史情况的时间减少了，Blankenship强调，“在STEMI相当紧急的情况下，迅速进行急诊血管造影术，病史很可能被忽略掉。就算采集了病史，问题是，你是停止整个操作进程、进行其他的治疗如溶栓治疗而不进行血管造影？还是继续做你的而心中报以最好的期望？”

实践他们所教导的

以往遇到有造影过敏史的患者，Geisinger医学中心的Blankenship及同事选择采用急诊室溶栓疗法，而不是进行PCI。但是近些年，他们将从大型转运中心得来的急诊预处理方案进行改编，应用于他们的中心。

他说“我们已经把所推荐的方法融入实践中，我没有计算已经额外救治了多少患者，但肯定的是在发表论文后用这种方法所治疗的患者中没有发现不良反应，”。

Blankenship解释说他所在机构的医生在急诊预处理时过于小心谨慎了，“方案中药物的风险是零，所以给予预处理药物的限制很少，我们把这些药物开给所有患者甚至有可疑症状的人，如果他们发生可能由多种原因引起的严重的打喷嚏，或者他们脸色变红或者皮肤发痒，我们也这样做，仅把那看作是治疗过度。”

（source：www.tctmd.com）

（《医心评论》编辑 刘瑞琦 翻译 马秀芹 校对）