常规支架置入术不适合SFA（浅股腘动脉）病变

Routine Stenting Not Appropriate for SFA Disease
常规支架置入术不适合SFA（浅股腘动脉）病变

关键点：
   血管成形术和常规支架置入术靶血管血运重建（TVR）相同
   目前没有哪项治疗策略在临床实践中占主导地位
   目前市面上并没有FDA批准的针对SFA使用的支架。

       2008年11月21日在欧洲心脏杂志出版前网上公布的一项荟萃分析的主要作者提出，在批准适用于浅股腘动脉（SFA）的支架出现前，应该只把血管成形术作为治疗有症状的SFA病变的首选血管腔内治疗方案。
由密歇根大学卫生系统(Ann Arbor, MI)的Hitinder S. Gurm博士带领的研究者们，汇总了对比单纯应用血管形成术和常规支架置入术治疗SFA的10个随机试验结果。试验共包括了的1343例短节段SFA病变患者（1442条患肢），SFA平均病变长度为43.4mm～45.8mm。试验随访时间从9个月到24个月不等。

       靶血管血运重建率(TVR)两组相同，而血管成形术组的操作失败率较高，常规支架置入术组的血管再狭窄率较低。
表1.血管成形术和常规支架置入术的主要和次要结果对比

        当分析局限在使用了镍钛支架的三个研究中时，应用这些设备的常规支架置入术就会有更高的即刻操作成功率(RR 1.19; 95% CI, 1.03-1.39; P = 0.02)和TVR率降低的趋势 (RR 0.79; 95% CI, 0.59-1.06; P = 0.12)。另外，血管成形术组患者有10.3%的交叉率，因为这部分患者后来接受了支架置入术，主要是由于夹层血流受限或者是有30%～50%残余狭窄。“我们分析的关键发现是：对于有症状的短节段SFA病变患者，使用provisional支架置入的血管成形术和常规支架置入术的TVR率没有显著性差异，”研究者写道。当把其它因素加入计算中的时候，他们说，使用支架置入术的不足甚至变得更加显著了。例如，先前的一项对SFA病变的患者随机使用镍钛支架或血管成形术的成本分析显示，对于每例首次入院的患者应用支架置入术的花费要多出3,500美元。此外，当前的研究显示在一年的随访中与再狭窄相关的支架断裂率为2%～12%，这与支架内再狭窄有关。其它结果，包括死亡率（常规支架置入术4.35% vs.单纯血管成形术4.6%）和应用截肢术（1.76% vs. 1.54%）在组间较低或相等（两对照组差异无显著性）。“你总是可以晚些时候放支架”“我从这些数据中看出，你可能在支架置入术中获益，但也很可能从血管成形术中得到相同的益处，” Dr. Gurm在TCTMD的电话采访中说。“如果你得到好的结果甚至是相当好的结果，对于血管形成术失败的患者，很可能仅仅使用支架。在这些试验中【把血管成形术作为首选治疗策略】，应急治疗率为10% ，这就意味着有90%的患者不需要支架。患者不需要担心长期有效性，如果发生再狭窄了，你总可以（随后）使用支架来治疗。
Dr. Gurm强调，目前关于怎样治疗SFA病变有很大的可变性。比如密歇根外周血管注册研究，它包含了18所地区医院，各有30% 的病例分别使用常规支架置入术、单纯血管成形术和经皮腔内斑块旋切术，Dr. Gurm说，但其他的患者接受了低温修复手术和激光治疗。
 

       “这就告诉我们没有人真正知道治疗这些病人的最好方法是什么，没有主导的治疗方法，”Dr. Gurm说。
外刻手术也应该被包括到讨论中来， “外科医生将会告诉你手术疗法是有利的，或者优于血管成形术、支架置入术和经皮腔内斑块旋切术。”Dr. Gurm 承认。但他指出唯一的一项关于治疗严重肢体缺血采用外科手术疗法和血管成形术疗法对比的随机试验，即BASIL试验，显示6个月后对无截肢的存活患者，这两种治疗策略没有显著差异，而手术治疗的短期花费要更高。
严重的缺血，FDA的批准可以改变这一景象

       Dr. Gurm很快指出在当前试验中截肢并不是主要终点。“这些病例中大部分患者出现跛行，”他说“如果遇到对其来说保持动脉通常很重要、否则会失去一条肢体的患者来说，也需要考虑其他疗法。”
但总的来说，对于SFA疾病支架置入术的主要问题是，无论是作为常规治疗策略还是临时应急治疗，还没有经过美国食品和药品管理局（FDA）批准的用于SFA病变的支架， “很多临床应用的支架是胆管支架，” Dr. Gurm说，“我并不是反对应用支架，只是觉得在这方面的治疗上我们需要更好的支架。并且在我们拥有经过FDA批准的用于SFA病变的支架以前，首选血管成形术的治疗策略是较适宜的。

       参考文献：

       1. 常规支架置入术与经皮腔内血管成形术治疗股腘动脉病变的疗效比较：一项随机对照试验的meta-分析。欧洲心脏杂志2009年；电子出版。

       2. Greenberg D. Rosenfield K，Garcia LA，等，对医院内使用能自我展开的镍钛合金（nitinol）支架置入术和球囊扩张治疗股腘动脉病变费用的比较(the VascuCoil 试验) J Vasc Interv Radiol 2004；15：1065-1069。

       3. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T，等，旁路手术和血管成形术在治疗腿部严重缺血疾病的比较(BASIL)：多中心，随机对照试验。柳叶刀2005；366：1925-1934。

       公告：

       文章报道没有利益冲突。
       Dr. Gurm的报道没有相关的利益冲突。

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Source:www.tctmed.com

毛新罡翻译，刘瑞琦校对