复杂病变应用DES的研究现状

       在临床应用中，却有大量的DES被应用于超出早期临床试验入选标准的病例，而这些病例都是些复杂、高危病例，在BMS年代其临床效果和再狭窄率都明显差于试验入选病例，“现实世界”中DES的应用效果如何，仅有极少的随机对照试验结果。

        长病变 
        C-SIRIUS试验亚组分析包括了100例长病变患者，病变长度为15~32mm，结果SES和BMS的再狭窄率分别为2.3%和52.3%，靶病变重建率（TLR）为4%和18%。RESEARCH注册研究平均病变长度为61.2 mm，再狭窄率为11.9%，TLR为4.2%。TAXUS IV试验也显示了DES对长病变的益处，不过，Park等人的研究显示，病变长度仍是DES后再狭窄的独立预测因素，长度<33 mm，再狭窄率为4%；33~51 mm，RR 7.1%；>51 mm，RR 15.4%。

       分叉病变 
       目前尚缺乏随机试验直接比较DES和BMS对分叉病变的效果，现有的关于分叉病变的研究都是分析DES治疗分叉病变的策略问题，即单支架还是双支架。Nordic研究入选了413例患者，结果显示单支架与双支架的MACE和RR没有显著性差异。分叉病变边支再狭窄取决于支架覆盖病变的程度，目前的支架还不能解决这个问题，至于分叉支架、自膨胀支架的效果如何还有待于进一步的研究。

       慢性完全闭塞病变（CTO） 
       约占介入治疗的10%，目前缺乏大规模临床研究验证DES对CTO病变的效果，只有一些小规模临床试验表明DES能降低CTO的再狭窄率，DES组的RR为2~19%，BMS为32~51.1%。

       无保护左主干 
       一些小规模试验结果显示DES能降低无保护左主干的再狭窄率，2008年一项荟萃分析回顾了16个临床试验，共1278例患者，该试验显示DES治疗无保护左主干能取得较好的中短期效果。但是由于其抗栓治疗的问题，其长期效果以及与外科搭桥的对比还有待于进一步试验证实。

        糖尿病 
       合并糖尿病的冠心病患者接受介入治疗可以得到与非糖尿病患者相似的急性结果，但远期再狭窄率和血管重建率明显高于非糖尿病患者，在单纯球囊扩张和裸支架年代，这种表现更为明显，因此，临床医生在介入治疗糖尿病患者时，总会有所顾忌，其再狭窄率增高的原因在于内膜增殖的程度大于非糖尿病患者。2008年的一项荟萃分析包括了16个临床试验，2951例患者，比较DES与BMS在糖尿病患者中的效果，结果发现DES均能降低再狭窄率，而死亡率与血栓发生相似。DIABETES和ISAR-DIABETES也显示了DES在糖尿病患者的益处。不过，问题在于糖尿病患者有很多处于无症状心肌缺血而在临床随访时容易漏诊。因此，关于DES在糖尿病患者中的效果和安全性还需要更大规模的随机对照试验研究。

       急性心肌梗死 
       急性心肌梗死的最大问题在于急性和亚急性血栓事件的发生。因此，DES应用于临床早期，对AMI的应用持谨慎态度。之后，一些临床试验研究了DES在AMI中的临床效果和安全性，结果不尽一致。2007年的一项荟萃分析结果显示，DES的MACE事件（9.3%和17.6%）和TLR（4.8%和12.0%）比BMS都明显降低，而死亡、再梗、支架内血栓没有差异。尽管中短期的效果得到肯定，但1年以上的长期效果如何，还缺乏大规模的循证医学证据。

       
       尽管DES在复杂病变中的应用效果和安全性还没有完全确定，但临床实践中已大量的应用于这些患者中，当前的任务是尽快地总结DES在这些病变中的临床效果，并筛选出合适的患者群进行治疗。

来源：医师报