超敏反应可能是晚期支架血栓的原因

Hypersensitivity likely the culprit in late stent thrombosis

       瑞士Stéphane Cook医师等人发表在7月20日《循环》的一项小型研究显示，晚期超敏反应可能是药物洗脱支架（DES）极晚期支架血栓形成的重要机制。
资深作者Stephan Windecker医师告诉心脏在线：“这项研究从病理生理角度阐述了一项罕见的临床事件，大家不必对这种临床事件感到担忧，因为它发生率极低，第一代DES整体上是安全的——其死亡率或梗死率并不高于裸金属支架。”

      在评论文章中，比利时William Wijns医生说，Cook等人“证实局部超敏反应可能通过正性重构导致极晚期支架血栓，成为极晚期血栓的发生机制，这项新研究可以解释许多我们以前不理解的争议。”极晚期支架血栓发生的奇特方式、不随时间而增加的事件率、停用双联抗血小板药物治疗的微弱影响（与早期血栓性事件相比较）“都与激发反应机制相一致。”他说。

      这个研究也提出许多新问题，对于日后的研究具有启发性。

      罕见反应揭示大量秘密

      新研究仅观察了28例极晚期支架血栓患者和26例对照患者，极晚期支架血栓患者中，10例接受了血栓抽吸和血管内超声检查（IVUS）。73%病例出现支架贴壁不全（ISA）（也称贴壁不良）和血管重塑。组织病理学分析显示极晚期DES支架血栓患者的嗜酸性细胞明显更多。

      Windecker说：“这是对我们以往的支架贴壁不良导致极晚期支架血栓研究的延续。这项新研究抽取活体患者的血栓进行组织病理分析，发现经IVUS诊断的血管重塑程度与嗜酸性细胞量直接相关。”嗜酸性粒细胞的增加“非常罕见，其往往提示存在超敏反应。”

      Cook等人发现，“在所有这类病例中，支架周围发生坏死性血管炎，这可以解释为什么血管壁脱离支架（即支架贴壁不全）。”但是，支架贴壁不全本身是一个“不断变换的情况——早期IVUS研究显示，支架贴壁不全可能先出现然后消失，也可以先出现然后一直这样，也可以原来没有后来出现了——最后一种情况可能与延迟炎症反应相关。”但是贴壁不良自身是否足以引起血栓还不清楚。

       这个研究“不能确切地说明药物-聚合物器械中哪个因素是晚期超敏反应的原因，显然，晚期超敏反应可能出现在原因去除若干年后。所以，不排除（DES）药物因素，但是大多数人可能会觉得聚合物是原因所在。” Wijns补充说。

      Windecker说：“人们总在想：为什么极晚期支架血栓以稳定的几率发生着？为什么支架没有治愈患者？为什么一段时间过后风险似乎依然存在？现在，超敏反应可以给我们部分答案，因为超敏反应随时可以发生。”

      仍没有处理支架血栓的更好建议

      Wijns说该项研究的新发现没有产生实际的结果，移除DES不大可能，所以对抗这些反应的唯一方式是药物治疗，挽救直接PCI开通闭塞支架，进行适当的抗血小板治疗，“而且希望支架保持开通，实在没有其他办法了。”

      脱敏也不是办法，Windecker解释道，因为“超敏反应不是IgG介导的，不能被抑制，它是T细胞或者嗜曙红细胞介导的，所以唯一可能的办法是局部注射类固醇，但需要非常谨慎地权衡风险和治疗获益。”

      未来的方向

       Wijns说这项研究说明，今后对于研发最佳药物-聚合物器械的成分研究，可以明智地将范围限制在已被了解并广泛用于临床的药物和聚合物。

      欧洲现有很多新型DES上市，在同样的方案下，收集支架血栓患者数据很必要。应该鼓励对移除的血栓进行重点分析、采用侵入性影像学检查IVUS或者光学干涉断层成像技术、识别系统性生物标志物以预防不良事件或至少识别出高危患者。

      “尽管支架血栓很少见，但是支架贴壁不全并不少见，第一代DES置入后9～12个月发生率为8%～13%，将其与生物标志物改变相关联，可能有助于识别晚期支架血栓高危患者，也可能识别出能够从长期双联抗血小板治疗获益的亚组患者。”他观察到。

       “只有明确生物标志物才能估计有多大比例的患者会发生这类事件。没有必要恐慌，至少我们清楚机制所在。”

        Source：www.theheart.org

        《医心评论》刘瑞琦 翻译 呼唤 校对