ACCF/ACG/AHA建议胃肠道出血高危人群联合使用阿司匹林与质子泵抑制剂

       ACCF/ACG/AHA 2008专家共识建议胃肠道出血高危人群 联合使用阿司匹林与质子泵抑制剂，不推荐用氯吡格雷替代阿司匹林。

       
       越来越多的证据证实抗血小板药物在预防动脉粥样硬化血栓事件中的获益，抗血小板药物的应用不断增加。然而应用抗血小板药物确实存在风险，尤其是胃肠道并发症，例如消化性溃疡及与之相关的消化道出血。这些风险在抗血小板药物联合应用，及与其他的药物如NSAID、糖皮质激素及抗凝药合用时会进一步增加。

       基于临床上抗血小板治疗的广泛性，医生有必要了解抗血小板治疗在预防心脑血管事件发生中的获益以及相关的风险。只有了解了这些，临床医生才能合理充分的评估每个患者的风险与获益，给予最佳的治疗方案。2008年发布的美国心脏病学会基金会/美国胃肠病学会/美国心脏协会（ACCF/ACG/AHA）降低抗血小板治疗及应用NSAID胃肠道风险的专家共识对于抗血小板药物应用给出了颠覆性建议。

       胃肠道出血高危患者如何应用抗血小板药物？

       阿司匹林+PPI>>氯吡格雷

       ACCF/ACG/AHA2008专家共识新亮点

       由于NSAID与抗血小板制剂（如阿司匹林）可以增加患者溃疡性胃肠道合并症的危险，故对于胃肠道出血高危患者应给予必要的胃肠道保护性治疗。
       

       不推荐用氯吡格雷替代阿司匹林降低复发性溃疡出血风险，推荐阿司匹林加质子泵抑制剂（PPI）。
       

       专家共识推荐PPI作为阿司匹林或非甾体类抗炎药（NSAID）造成的消化道损伤的治疗和预防措施。

       ACC/AHA推荐存在阿司匹林使用禁忌的患者应用氯吡格雷替代（IA类）。这项建议主要是基于CAPRIE的研究结果，该研究比较了氯吡格雷75 mg/d和相对较大剂量阿司匹林325 mg/d预防缺血事件的差异，包括心肌梗死、卒中和外周动脉疾病，平均随访1.91年。结果显示，胃肠道出血的发生率氯吡格雷组（0.52%）低于阿司匹林组（0.72%，P＜0.05），但差异非常小（0.2%）。且该研究中应用的阿司匹林剂量为325 mg/d，并不是75~150 mg的最佳剂量。因此，ACC/AHA指南也指出，CAPRIE研究中氯吡格雷的疗效和安全性需要进一步评估。

       发表在《新英格兰医学杂志》的一项前瞻性双盲随机对照研究（N Engl J Med. 2005, 20: 238）比较了由于服用小剂量阿司匹林发生上消化道事件且幽门螺杆菌阴性的患者继续服用阿司匹林联合埃索美拉唑与换用氯吡格雷的差异，结果表明在为期12个月的研究中氯吡格雷组反复发生上消化道事件的比例显著高于阿司匹林联合埃索美拉唑（20 mg, bid）组（8.6% vs 0.7%，95%CI 3.4%~13.4%）（图1）。

       随后一项设计非常相似的随机试验也得到一致的结论（氯吡格雷组上消化道事件13.6%，阿司匹林联合埃索美拉唑20mg bid组0%。）这些数据表明对于存在胃肠道出血高危因素的患者，氯吡格雷替代阿司匹林并非合理而安全的治疗策略。基于这些新的高质量循证医学证据，ACCF/ACG/AHA专家共识，提出了具有颠覆性的治疗策略，对于存在复发消化性溃疡风险的患者，不推荐氯吡格雷替代，而是阿司匹林合用PPI。此外，共识建议PPI作为抗血小板药物或非甾体类抗炎药（NSAID）所致消化道损伤的治疗和预防措施，并就此制定了降低消化道出血发生率的流程图（图2）。

       合理应用抗血小板药物的关键

       把握获益>>风险

       
       药物的风险一直以来都备受关注，抗血小板药物同样存在安全性的问题，在减少心血管事件的同时增加出血的风险。但药物是用来治疗疾病的，一个药能够上市的基础是它符合FDA对安全性的定义——获益远大于风险。没有不良反应的药物是没有的，因此，药物风险的评估不能孤立于对其获益的考量。

       
       阿司匹林对心血管疾病患者的临床疗效已为几十年来的大量证据所证实。抗栓临床试验协作组研究对证实，接受阿司匹林治疗的患者所有严重血管事件的联合终点约减少1/4，其中非致命性AMI减少1/3，非致命性卒中减少1/4。此外，阿司匹林是惟一有心血管事件一级预防循证医学证据的抗血小板药物。

       有关阿司匹林一级预防的循证医学证据目前已有7个，包括BMD、HOT、PPP、PHS、TPT、WHS和最新发布的J-PAD研究，总计约100,000例心血管高危人群的资料，结果表明，应用阿司匹林行一级预防，能显著降低血管事件风险及死亡风险。且风险越高，阿司匹林的一级预防获益越多，因此，在权衡获益与风险后，阿司匹林已广泛应用于心血管事件高危患者。

       AHA推荐10年心血管风险大于等于10%的患者口服低剂量的阿司匹林，美国预防卫生服务工作组推荐5年风险超过3%的患者口服小剂量阿司匹林。

       实现抗血小板的最佳安全性

       合理应用小剂量阿司匹林

        
       由于阿司匹林应用的历史悠久，且其对消化道不良作用的机制明确，但很少有临床试验阐述氯吡格雷对胃肠道粘膜损伤的单独作用，因此，在抗血小板药物中，临床试验和临床医生更多关注阿司匹林的胃肠道不良反应。

       
        一项病例对照研究连续入选2777例上消化道出血的患者和5532例对照，发现非阿司匹林抗血小板药物（氯吡格雷、抵克立得）的上消化道出血风险（校正RR 2.8；95%CI 1.9~4.2）与阿司匹林100 mg /d（校正RR 2.7；95% CI 2.0~3.6）相似。

       Victor L等对51个研究共338,191例患者进行了抗血小板药物的荟萃分析，结果显示，出血并发症发生的频率与抗血小板药物种类有关，小剂量阿司匹林和双嘧达莫的出血危险最低。当阿司匹林剂量大于100 mg时，增加出血事件的风险。

       
       从绝对风险来说，阿司匹林可以说是很安全的药物。阿司匹林不良反应的荟萃分析显示，消化道刺激症状是最常见的阿司匹林不良反应，而出血的绝对风险很低。与安慰剂相比，阿司匹林治疗每千人每年增加1.2例消化道大出血，0.3例颅内出血。

       新英格兰医学中心约书亚·科恩和彼德·纽曼教授进行了一项有趣的研究，研究将药物风险与日常生活中常见的、为公众所熟悉的行为风险进行了比较。结果显示，服用阿司匹林的死亡风险低于自驾车风险（50岁以上人群每日服用阿司匹林的死亡风险为10.4/10万，自驾轿车的死亡风险为11/10万），更是低于出租车司机的职业风险。

来源：医师报