第十九届长城国际心脏病学会议纪要

第十九届长城国际心脏病学会议纪要

----传播学术思想，引领医学发展
胡大一¹ 马长生² 汤丽川²
1 北京大学人民医院  2 首都医科大学北京安贞医院
　　

　　第十九届长城国际心脏病学会议于2008年10月26日圆满落幕，本届会议由12个国际医学组织和机构、14个国内医学团体和医院单位共同主办或承办，以“了解危险、改变命运、健康从心、从我、从改变生活方式做起”为主题，参会专家来自22个国家和地区，是国内乃至亚太地区参会人数最多的学术会议之一。

　　本届长城会共使用13个会场、152场次，开设了52个论坛，其中国际联合论坛12个。内容几乎涵盖心血管及其相关的所有领域，展现了2008年度全新概念、全新技术、全新进展及全新成果。大会首次对所有学术交流活动进行了实时网络直播，部分内容向55个城市直播。

一、心血管病发病危险的评估：过去、现在和将来——评估患病危险 奠定防治基础
　　目前，心血管疾病已经成为公认的世界第一杀手。为了彻底防御和解决心血管疾病这一顽疾，一定要坚持预防为主，强调“预防重于治疗”的观点。为此，胡大一教授特地在第十九届长城会新增了危险评估论坛，从心血管发病危险的过去、现在和将来讨论危险评估的重要性和方法论。

　　多年研究和临床实践证明，虽然心血管疾病危害严重，但却是可防可控的。胡教授指出，不良生活方式是导致心血管疾病危险因素的主要原因，其中，90%的心肌梗死可以被九个后天因素所解释。它们分别是：血脂异常、胆固醇增高、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺乏水果和蔬菜、精神紧张以及以健身为目的的少量饮酒。

　　大会邀请的Framingham Heart Study负责人Daniel Levy教授介绍了该研究的过去、现在和将来。Framingham心脏研究是迄今持续时间最长、规模最大的心脏研究，它确立了心血管疾病的重要危险因素，重点是一些可以改变的危险因素，如高血压、高胆固醇血症和吸烟等。就是这些危险因素的确立促进了降压药物和降脂药物的研究开发和临床应用，对吸烟危害的认识也促进了美国政府制订控烟方面的公共卫生政策，这使美国的吸烟人群从20世纪60代开始持续下降。中国也在采取必要的控烟政策，不然将来会因为吸烟而付出巨大代价。医学界与食品行业之间的斗争也很常见，如高钠食品引起的高血压在中国比美国更为严重，中国出血性卒中比缺血性卒中常见，高血压的治疗和控制率比美国要低得多。因此，如何处理饮食中的高钠是中国面临的一个重要挑战。

　　美国Jackson心脏研究负责人Herman A. Taylor介绍了该研究及其意义。Jackson心脏研究显示，在世界范围内，与过去40年美国白种人冠心病发病率逐渐下降形成鲜明对比的是，黑人冠心病的发病率像20世纪初的美国人群一样，不断攀升。Jackson心脏研究注意到传统的危险因素，也关注到非传统的危险因素，如精神压力、抑郁、负面情绪以及工作压力等，所有这些与高血压及高胆固醇等危险因素有重要关联。健康的生活方式对改善公众健康至关重要。但在日常生活中，人们往往有太多的机会摄入高胆固醇食物，很少进行锻炼。最有效的促进公众健康的干预措施应该是那些能够让人们不需要更多的思考很容易被动接受的措施。

　　中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风教授在“心血管病危险的早期预测遗传学研究进展”中指出，目前CHD风险预测公式的预测率非常低，如UK健康男性的10年随访预测率只有11%。在目前经典的危险因素中加入遗传标记是一个临床应用的潜在发展领域。虽然对于个体而言每个基因型对危险性的影响是适度的，但是这些常见危险基因型联合起来就会有很强的预测能力。模型显示，如果易感基因型是常见的（＞25%），即使相对危险度很小（危险性仅增加20%～50%），解释人群中50%的疾病负担通常仅需要大约20个基因。

　　北京安贞医院赵冬教授阐述了中国人群心血管病发病危险评估：起点和目标。心血管病总体危险（total risk or global risk）是指每一个个体在未来特定期间（5年、10年）中发生或死于心血管病（事件）的总概率。这个概率的高低主要取决于个体具有危险因素的数量、水平及是否有伴发疾病的存在。研究显示，1984～1999年北京地区人群冠心病死亡率上升归因于各种危险因素变化的比例为胆固醇77%、糖尿病19%、BMI升高4%、吸烟1%、舒张压0.3%；心梗急性期救治预防或延缓的冠心病死亡数占总预防或延缓死亡数的比例为41%，高血压治疗24%，心绞痛治疗15%，心力衰竭治疗10%，心梗后二级预防9%，血运重建后二级预防仅为1%。1985～2005年，中国人群冠心病死亡率上升了159%；预测未来＞60岁中国冠心病患病人数将从2000年的734.3万例上升至1893.6万例，其他各年龄段也有大幅升高。因此，赵冬教授指出，今后要更加注重残余危险、亚临床动脉粥样硬化、早期的危险评价、种族差别、CVD事件的概念的演变、危险评价工具的普及、人群心血管病危险预测需要相对完善的监测系统。

　　北京大学临床研究所武阳丰教授认为，危险因素对冠心病风险有联合作用，高血压、吸烟、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖正被证实是中国人群心血管疾病的危险因素。正如多重危险因素干预试验（MRFIT）中所显示的，心血管病危险随着危险因素的增加而增加。与非糖尿病患者相比，危险因素（血胆固醇、吸烟、高血压等）数目增加，糖尿病患者的心血管病危险增加更多。糖尿病男性患者的心血管病死亡率更惊人地增加。任何危险因素的相加对糖尿病患者来说，其心血管事件的发生危险都是非糖尿病患者的2～3倍。从“头痛医头，脚痛医脚”的危险因素控制模式走向控制疾病综合危险将是未来医学发展的又一个重大进步。
　　
二、ACC 论坛——国际联合论坛 分享医学进展
　　国际联合论坛历来是长城会的亮点。ACC主席W. Douglas Weaver在发言中指出，根据世界卫生组织（WHO）的报告，自2000～2020年，发达国家死于心血管疾病的患者将增加100万例，由原有的500万例将增至600万例，70岁以下患者死亡例数未增加。与之相比，在低收入和中等收入国家，此类人群将增加900万例，由原有的1000万例将增至1900万例，70岁以下患者死亡例数将增加500万例。两组数据之所以相差如此之大，主要原因在于不发达国家正面临老龄化和心血管危险因素流行的严峻挑战，例如在中国，如今65岁以上老年人比例为8%，30年后将增至22%。在中国的大城市，每6个男孩中即有1个肥胖或超重，每10个女孩中有1个超重或肥胖。此外，在今后20年内，不发达国家2型糖尿病患者将增加55%，由原有的24600万例增至38000万例，糖尿病平均每年新发病例将达600万例。同时，高脂血症和高血压的发生率也在显著增加。心血管疾病的防治不能再等。目前，WHO对于慢性疾病的认识存在一定不足：慢性疾病的防治仅占其预算的5%，每例因感染性疾病死亡的患者可获得7.5美元资助，而慢性疾病死亡的患者仅得到0.5美元。世界银行的新千年发展目标中未提及心血管疾病防治，仅有艾滋病防控项目的贷款发放。各国家政府防治心血管疾病的的情况也类似，既无政策支持，又缺乏资金资助。很多政府还赋以心血管药物高额税务，而对烟草控制则犹豫不决：既想以烟草消费来刺激经济发展，又希望控制烟草以降低心血管病的发病率。

　　W. Douglas Weaver教授还荟萃了ACC 08临床试验。高血压ACCOMPLISH试验提示：对于高危患者，同双氢和贝那普利联用比较，固定剂量的氨氯地平和贝那普利联用降压效果更明显，减少心血管终点事件（随访3年心血管性死亡、卒中、心肌梗死、血运重建、不稳定心绞痛）方面也优于前者。高血压HYVET试验提示，相对于安慰剂对于80岁以上血压高于160mmHg治疗组（引哒帕胺）可明显降低死亡率，建议在制定新的指南时须考虑到这一组特殊的病人。利莫那班是一种大麻素受体拮抗剂，可帮助减轻体重，改善肥胖相关的代谢异常，可能有利于延缓腹型肥胖的冠心病患者冠状动脉粥样硬化的进程，然而Stradivarius 试验提示对于合并代谢综合征的肥胖患者，利莫那班并不能减少斑块容积百分比；相对于安慰剂，利莫那班组精神症状及胃肠道症状更明显。PERISCOPE试验提示，在合理内科药物治疗的基础上，相对于格列美脲，匹格列酮可延缓糖尿病患者冠心病进程，并可对生化指标产生有利影响，但不良反应增多。VICTORY试验提示，同安慰剂相比，应用罗格列酮的2型糖尿病患者冠脉搭桥术后桥血管斑块容积未发生改变。ENHANCE试验表明，同单用辛伐他汀比较，依折麦布/辛伐他汀组LDL降低更多，在减小颈动脉内膜厚度方面依折麦布/辛伐他汀无优势，临床结果和不良事件两组类似。大量证据表明，心脏骤停后缩短除颤时间可提高存活率，推测有心梗史的患者家庭成员学会使用家用除颤器预后优于仅仅行心肺复苏培训，然而HAT试验却得出对于心梗后中危患者，AED和CPR组并不优于单独CPR组，两组全因死亡率分别为6.4%、6.5%。左室功能I-II级合并宽QRS的患者置入CRT的临床试验（REVERSE）表明，对于轻度心衰患者，CRT并不能减轻患者的临床症状，但同内科药物治疗相比，CRT可改善左室收缩末期容积指数，并降低住院率。MOMENTUM试验表明，置入连续主动脉血流增强装置治疗4天可提高心指数，但同药物治疗相比死亡和心衰住院率相似，器械治疗大出血及轻微出血增多，同药物治疗比较无优势可言。ONTARGET试验提示，替米沙坦抑或雷米普利均（非二者联用）可用于高危的高血压患者，两药联用发生低血压风险增大。接诊中心不能及时完成PCI的STEMI患者应在6h内溶栓后转院行PCI还是溶栓后继续原地治疗？TRANSFER-AMI试验表明，两者均安全有效，而转院的最佳时间窗应为6h。ON-TIME 2试验提示，对于STEMI患者，相对于安慰剂，转院前服替诺非斑可减少术后ST抬高，并在一定程度上降低死亡率，但可能增加出血风险。BRAVE 3试验表明，STEMI患者PCI术前服用600mg氯吡咯雷后应用阿昔单抗组和普通肝素在减小梗死面积和改善临床后果方面无明显差异。ISAR-REACT 3试验表明，对于接受PCI且肌钙蛋白阴性的患者，术前服用氯吡咯雷600mg后，联用比伐卢啶抗凝并不优于普通肝素，但联用比伐卢啶出血率明显降低。最后，Weaver教授说，将在09年长城会进一步扩大ACC联合论坛内容，介绍更多ACC 09心血管病研究进展和临床试验。

　　ACC首席执行官Jack Lewin在其“行动起来：AAC对ACS再次宣战”讲演中指出，世界范围内每年有1750万死于心血管疾病，心血管疾病成为最大的经济负担，美国$4150亿（RMB: 28300亿）/年，中国$ 410亿（RMB: 2800亿）/年。在全球范围内为改善心血管健康，所有国家必须对心血管疾病的预防及合理的治疗做出巨大的投资，以病人为中心，做出高质量的心血管保健。ACC主要致力于高质量的心血管保健工作：以病人为中心，以证据为基础，提高效价比。ACC科学年会上，启动了Take Action计划，即通过社会市场的作用改善医疗质量，采取全方位的努力处理心肌梗死：预防、干预、院外的二级预防、患者能够得到一些项目的帮助使之改善预后。

　　Bairey Merz教授在其“女性和冠心病对WISE研究的认识”中指出，既往研究证实，与男性相比女性冠心病患者有更高的发病率和死亡率。危险因素和治疗方法并不能解释这种差异。导致这种差异的原因仍有争议并且可能是多方面的。临床方面的数据表明，在疾病的各个阶段与男性相比其冠脉病变范围小且程度轻，但矛盾的是其预后却与男性相同或更差。这提示我们在女性冠心病病理生理的认识上还有很大的未知领域。通过血管内超声和心脏钙化扫描进行的病理学研究表明，解剖学上病变范围和严重程度与生理学上的功能及心脏事件并无一定的关系，这提示我们需要严格的在人群中检查斑块分布和功能在性别方面的差异。阻塞性冠脉病变、心肌缺血和缺血性心脏病的数据提示它们之间是脱偶联的，尤其是心肌缺血和不良心血管事件与解剖上冠脉病变程度和左室功能是不成比例的。对于这些证据的评估使得我们认为女性患者在阻塞性冠心病的各个阶段更多的表现为功能性的心肌缺血，这可能是与男性相比其血管功能更差。所以我们得出假设：女性的血管功能更差从而导致更坏的临床结果，正在进行的临床研究正是针对这一点进行的。 

　　Bairey Merz教授在其“冠心病患者的筛选”的演讲中，对于相关的筛选方法和筛选步骤进行了介绍：包括I 根据整体风险评估每个成年人（例如，伯明翰风险评分系统）；II A无冠心病危险因素-鼓励养成对心脏有益的生活方式；II B有2个以上的CAD危险因素或II型糖尿病患者-强化生活方式的干预并根据AHA二级预防的目标进行药物治疗；II C仅有1个危险因素或几个低危因素-考虑选择ECG负荷试验，踝臂指数（年龄>50），颈动脉超声（年龄>50），高半胱氨酸，超敏C-反应蛋白或冠脉钙化积分进行进一步危险评估。最后得出以下结论：①低到中危的患者可以通过强化药物治疗安全而有效地控制病情，②中危患者可考虑用ABI（踝臂指数）常规负荷试验，超敏C-反应蛋白，颈动脉超声检查进一步筛查，③冠脉钙化积分、CTA、MRI、PET等筛查手段的应用价值需要进一步观察。

   Wayne State大学Hani N. Sabbah教授介绍了充血性心力衰竭的最佳药物治疗。心衰（HF）是一种进展性疾病，患者的血流动力学和症状逐渐恶化。美国近6百万人诊断HF，每年近45万例新发病例和约25万例死于HF。尽管积极的药物和外科手术治疗，HF的流行造成估计每年约33亿美元的花费，大部分用于HF的药物和器械治疗以及因HF失代偿住院的花费。与大多数慢**一样，HF的治疗目的是减轻症状、延缓疾病进展、减少住院、增加寿命和生活质量。过去20年，慢性HF的药物治疗集中于所谓的神经激素反应，即交感神经和肾素血管紧张素醛固酮系统过度激活，维持心输出量和血压，但长期则引起HF加重。研究显示，阻断这些生物分子活性可减少死亡率。有关ACE抑制剂，血管紧张素II受体拮抗剂，β肾上腺能阻断剂和醛固酮拮抗剂减少HF患者死亡率的研究证实了这一点。但不包括洋地黄制剂和利尿剂。尽管有观点认为HF患者中更常见的收缩性HF存在“最佳药物治疗表”，不包括可用钙拮抗剂治疗的舒张性HF和LV正常的HF患者。毫无疑问，近几年HF的药物治疗取得巨大进步，但在治疗急性心衰失代偿方面几乎没有新药出现。对急性失代偿的治疗仍是静脉内应用利尿剂，正性肌力药物和血管扩张剂。这种情况导致急性失代偿HF患者再住院率和院外60天死亡率超过30%。相反，除了生存率和生活质量的改善，毫无疑问，HF的治疗存在个体化最佳治疗。然而考虑到HF有关的统计数字，目前应积极加强HF治疗新药的研究。

　　Hani N. Sabbah在其“慢性进展性心力衰竭的器械治疗”中指出，尽管药物治疗取得巨大进步，心力衰竭（HF）依然是患病和死亡的首要原因之一。心衰患者生活质量下降并继续受疾病折磨。左心室辅助装置（VAD）过去作为心脏移植的过渡，最近作为心衰人群的“终点治疗”。然而，目前VAD尚有缺点，包括感染、血栓事件、延长监护室时间和极大的经济负担。过去10年，治疗进展性HF（NYHAIII-IV级）药物的缺乏导致研究HF治疗器械的工业增加。成功的双心室起搏，心脏再同步化治疗显示增加左室收缩功能，减轻左室重构和提高HF患者的生活质量。目前这种治疗仅限于心室内收缩不同步的HF患者。另一个成功的装置是置入性心脏转复除颤器（ICD），一种有效降低HF患者室性心律失常导致的心源性猝死的装置。这些是目前存在的治疗进展性HF的几个例子，这方面还有近来正研发，测试的其他装置，包括Impulse Dynamics USA OptimizerTM, the BioControl Medical, Ltd. CardioFitTM, the CVRx, Inc. Rheos® System, and the Orqis Medical, Inc. ExelerasTM System。OptimizerTM系统是一种置入装置，通过传递非兴奋性电信号到右间隔，研究显示，可改善慢性HF患者和动物的LV功能。最近在NYHA III级HF患者中完成了一项关键的研究，CardioFit系统是一种置入装置，通过电刺激右侧迷走神经，在临床前动物实验和HF患者的安全性和可行性研究中证实可以改善LV功能及降低心率。Rheos系统通过电刺激颈动脉压力感受器，显示可改善进展性HF狗的LV功能，减轻LV重构。Exeleras系统是可置入的动脉-动脉泵系统，可增加胸主和腹主动脉血流速度，显示可减轻慢性HF狗衰竭的LV的负荷。这只是治疗进展性HF的研制中的新设备的一些例子。虽然最终衰竭是可预料的，但是成功带给HF患者的益处是值得考虑的。

三、中日联合论坛——学术交流 超越国界
　　长城会期间，中日联合论坛一向很受欢迎。国际血流动力学和心衰学会主席，日本循环器学会国际事务处秘书长，中日联合心血管论坛主席松森昭先生详细介绍了最新的心肌病的分类。原发性心肌病分为遗传性、混合性和获得性三种主要类别，其中遗传性主要有肥厚性心肌病、右室致密化不良、LVNC和离子通道病等；DCM和RCM为混合性心肌病；而感染性（心肌炎）、符合诱发、心律失常诱发等心肌病为获得性心肌病。HCM、DCM、RCM和ARVC/D等心肌病往往有基因突变，其突变基因有相当大的交叉性。而其中HCM相对常见，而且研究的较为透彻。大约有一半的HCM为肌小节的基因突变，但是也有相当部分特殊（继发性）的心肌病也表现为心肌肥厚，比如HCV引起的心肌病变。HCV可以引起心肌炎、扩张型心肌病和肥厚型心肌病，病毒侵犯心脏的不同部位可以引起不同的病变，如果较为弥漫，可能为心肌炎或者扩张型心肌病；较为局限则可能是右室致密化不良心肌病或者室壁瘤；如果较为随机则可能是肥厚型心肌病；如果侵犯内膜下则限制型心肌病的可能性大。而且松森先生建立小鼠病毒性心肌炎的模型，而在这些病毒性心肌炎的小鼠模型中，部分小鼠有形态学和组织学的改变，分别符合肥厚型心肌病、扩张型心肌病、限制型心肌病和ARVC等的改变，即乙型肝炎病毒在小鼠可以引起上述心肌疾病；而且在超声下发现，HCV感染可以引起肥厚梗阻性心肌病，也在患者的基因中发现有HCV基因的存在，似乎暗示HCV是心肌病的病因之一，而临床数据似乎也支持。

　　Hayama心脏中心的Tadashi Isomura教授介绍了缺血性心肌病和非缺血性心肌病的非移植性治疗。外科手术治疗缺血性心肌病或非缺血性扩张性心肌病是一种挑战性的治疗，他们研究了LVR或瓣膜手术联合其他治疗方法的治疗效果。研究认为，在术前NI-DCN一般状况比ICM差，远期预后ICM较NI-DCN效果好。积极的非移植性心脏外科治疗如LVR或瓣膜手术对有适应证的缺血性或非缺血性DCM患者是有效的。

　　东京心血管学会Hisayoshi Suma教授阐述了终末期心肌病二尖瓣及左心室重建研究。左室扩张衰竭合并二尖瓣关闭不全是慢性心功能不全的最严重的状况，该研究目的在于评价两者重建对患者的影响。研究认为，左室重建术是进展性终末期心肌病心功能不全有效的治疗方法。在丧失机会之前应该考虑这种治疗方法。

　　大阪国际心血管研究中心的Toshiyuki Miyata教授介绍了华法林的药物基因组学。心血管疾病是发达国家致残和致死的首位病因，这使得华法林的应用日益增多。华法林是一种广泛使用的口服抗凝剂，用于深静脉血栓、房颤和人工心脏瓣膜置换术后患者以预防血栓栓塞。但患者对华法林的剂量反应相差很大，且其治疗范围较窄，因此难以确定其合理用量。药物基因组学用于减少华法林的不良反应很有前景。华法林的抗凝作用由两种酶来调节：华法林代谢酶CYP2C9和华法林靶标酶维生素K氧化物还原酶复合物亚基1。越来越多的证据提示，华法林剂量的个体差异性部分归因于这两种酶的遗传多态性。而我们和其他学者均报道，影响华法林剂量的遗传多态性在东亚人种和高加索人种中差别很大。我们的数据显示，75％的日本人具有相同的华法林剂量基因型，提示其它因素包括环境差异等对日本人中华法林个体剂量的影响很大。应在相同族群中开诊有关华法林药物基因组学的临床研究。
    
四、女性健康与老年心脏病学论坛——关爱女性，关注心脏
　　第19届长城会首次组织了“女性健康论坛”。论坛在胡大一教授的演讲下拉开了序幕，他提出，女性心血管疾病应被重视，心血管疾病与肿瘤一样是人们的疾病杀手。过去人们普遍认为心血管疾病男性发病率比女性高，但随着时代发展，科学家们发现女性心血管疾病的发病率及死亡率均高于男性，因此也唤起了医生们对女性心血管健康的关注。
　　心血管病是当今威胁女性生命和健康的主要疾病。中国的女性死因排序中，心脏病死亡已超过了脑卒中和肿瘤，成为首位死亡原因。近几年，包括ACC、AHA等世界上几个大的心脏病学术组织普遍认识到目前的医疗实践对女性的关注非常不够，很多的妇女失去了极为重要的心脏病诊治机会。中国人口众多，有自己的文化和特色，中国的临床医师和公众也应提高对这个问题的认识与关注，重视女性心脏病的防治。

　　女性冠心病的特点：既往观点认为，除老年女性外，各年龄段女性人群冠心病的发病率均低于同年龄段的男性人群。但有研究揭示，女性冠心病的发病率低是因为女性的慢性冠**或急性冠脉综合征（ACS）的漏诊率高。

　　女性冠心病患者被漏诊的原因包括两个方面。其一是女性冠心病患者的临床症状常不典型。慢性心绞痛女性患者心绞痛阈值变化范围个体差别大，虽然患者的胸痛持续时间较长，但程度较轻，且疼痛范围分布小。对于ACS，男性患者常以胸痛为主要症状，而女性患者主诉多为背痛和大汗，其弥散性胸痛较少。男性AMI患者多表现为压榨性胸痛，女性则主诉气短、极度疲乏，伴或不伴有典型的胸痛，包括腹部、颈部和肩部疼痛及恶心。

　　另一个原因是，心绞痛或胸痛女性患者冠状动脉造影检查显示的冠状动脉异常率往往低于具有相同症状的男性患者。虽然冠状动脉造影一直被视为诊断冠心病的金标准，但其难以评估仅有轻度的病变而未出现明显的狭窄病变，这可能是造成女性冠心病患者漏诊的一个重要原因。另一个需要说明的问题是，女性患者的运动试验为阳性也有可能被误判为假阳性。

　　如何解释缺血症状的性别差异？传统观点认为，心绞痛来自冠状动脉狭窄导致血流量和心肌耗氧量的不平衡。而近期的研究显示，非阻塞性、不稳定的小斑块破裂继发血栓形成是患者发生ACS最重要的机制。如前所述，在有明显阻塞**变的女性患者中，冠状动脉造影无法发现IVUS所能发现的较多的冠状动脉斑块，这可能是这部分患者预后较差的原因之一；另外，这些斑块虽无血流动力学意义，但这些患者可在负荷试验中表现出缺血。

　　女性微血管结构的损害与冠心病的关系较为密切。视网膜动脉的情况能够预测女性患者的预后，但不能预测男性患者。内皮功能失调也有重要的作用，一项入选400例绝经后高血压女性患者的研究表明，若经血流介导的血管舒张增加10%，冠心病事件就下降7.3倍。微冠状动脉的内皮功能失调心肌灌注异常，引起缺血症状，表现为胸痛的症状不严重，范围较广但持续时间长，不会导致大面积的心肌坏死，符合女性的缺血症状。也有研究证实女性冠状动脉的储备能力低于男性。

　　在临床实践中对女性心脏病的诊治中需要注意以下几个问题：
　　（1）理解女性冠心病患者的症状描述的复杂性，不同性别可能存在不同的症状，重视此方面的临床科研工作。
　　（2）避免有创检查的过度应用。注意综合评估患者的危险因素、临床表现和负荷试验结果，识别高危人群进行冠状动脉造影。
　　（3）对有明显症状、危险因素多但冠脉造影阴性的患者应加强随访，积极纠正危险因素，观察并积累此类人群的转归。

　　第七届长城国际老年心脏病学论坛同样以女性健康为主题，解放军总医院老年心血管病研究所所长王士雯院士在其“妇女心脏病学的热点和重点问题”演讲中指出，我国正面临着人口老龄化的挑战，是世界上老龄人口最多的国家，老龄人口已占总人口约1/5。人口老龄化以及国人生活方式的变化使心血管疾病成为我国的主要疾病。2003年，世界卫生组织发布的专题报告显示，全世界每年有1650万人死于心血管疾病死亡，其中女性850万。由于女性自身的生理特点，绝经前女性心血管病发病率和患病率显著低于男性，但在绝经后，这种性别差异基本消失。2002年我国第4次全国高血压抽样调查结果显示，老年男性和女性高血压的患病率分别为48%和50%。根据卫生部的统计资料，我国男性、女性冠心病死亡率呈上升趋势，其中女性死亡率增加幅度高于男性。InterASIA研究显示：我国男、女性2000年至2001年心肌梗死患病率分别为1%和0.7%，较1991年第3次全国高血压抽样调查结果约高1倍；我国女性心力衰竭患病率约1%，高于男性的0.7%，65～74岁的老年男性、女性心力衰竭患病率分别为1%和1.5%。另外，我国近30年来资料显示，老年女性脑卒中发病率和患病率均高于男性。

　　除流行病学特征外，男性、女性心血管病防治策略、临床表现、诊断及治疗效果都有差异：阿司匹林及他汀类药物在男性心血管病一级预防中的作用比较明确，但在女性人群中的预防作用则存在较多争议；女性冠心病包括急性心肌梗死的临床表现往往不典型；老年女性冠心病患者由于外周血管及冠状动脉解剖学差异等因素，其经皮介入治疗的风险往往高于男性；地高辛治疗女性心力衰竭患者获益较少而风险较大。

　　但是，这些结果多数是西方国家基于高加索人群研究中得出的，全世界35亿女性中1/5生活在中国。针对我国女性心血管病的研究资料很少，这既是挑战，也是责任。希望在不久的将来，我国妇女心脏病学研究取得更多更好的成绩。
　　
五、海峡两岸论坛——两岸同心，和谐共进
　　海峡两岸论坛首次作为“长城会”的重要组成部分成为海峡两岸医学界一种很好的交流方式，为两岸的心血管专家提供了一个良好的交流平台，将极大地促进海峡两岸心血管疾病诊疗与研究的进步与发展。本届海峡两岸论坛会继续秉承传统，在原有在上海举办的两岸高峰论坛的基础上继续以心血管疾病为主题，进一步就家族高胆固醇症的最新诊断、内皮前驱细胞在动脉硬化和冠心病的角色、中国经导管消融治疗心房颤动注册研究、药物支架的评价与新近展、右心室替代性位置起搏器治疗、肺动脉介入治疗以及干细胞移植等方面的最新进展、最新技术及最新观点进行海峡两岸专家、学者面对面的交流，并就心血管疾病领域的各相关专题展开广泛的讨论。论坛的主题与当前我国卫生工作的重点相一致，与我国“医疗体制改革，构建和谐社会”的社会主旋律相同步。据最新资料显示，心脑血管病造成全球约11%的疾病负担，33%的死亡。从1958年到现在，中国的高血压患病率增加了3倍，心脑血管病患病率增加4倍，占中国总死亡的36％，是致残的首位原因，每年耗费近3000亿元人民币，在全国卫生工作会议中也将心血管疾病的预防、诊治作为慢**、常见病、多发病首要攻破的难题。 北京、上海已步入老龄化城市，面对老百姓对健康问题的重视关注，面对疾病谱的的改变，越来越复杂的难题有待去解决。只有通过科学技术的提升与进步，通过搭建更多的学术交流平台，能够创造一个共同学习、共同研讨、共同提升和解决问题的机会。
　　
六、健康社会行——专家学者进社区 长城健康社会行
　　为了响应胡大一教授“了解危险、改变命运，健康、从改变生活方式”这一主题，第十九届长城会首次举办“健康社会行”。

　　自上个世纪以来，人类的疾病谱和死因谱已经发生了很大变化，传染性疾病的发病率和死亡率显著下降，以心脑血管疾病为代表的慢性非传染性疾病成为人类的第一杀手，而且，在未来的20年时间里，其在死因构成中所占的比例还将进一步增加。导致人类疾病谱和死因谱转变的原因，一方面在于抗生素等医学科学技术的巨大进步减少了传染性疾病的流行，另一方面由于不良生活方式如吸烟、脂肪和盐摄入过多、运动减少和压力增加等，导致高血压、糖尿病、高脂血症及靶器官损害——心脑血管疾病的蔓延，这给人类带来了巨大的灾难，也给社会造成了沉重的负担。

　　过去的几十年里，药物、介入治疗和外科手术搭桥取得了令人瞩目的成就，成为冠心病治疗的三驾马车，大大降低了急性心肌梗死等严重心血管疾病的死亡率和致残率，但发病率并未见明显下降。显然，过去的医疗模式还存在一定的不足。近年来，美国和欧洲等西方发达国家已经开始将心血管疾病的主要研究领域逐渐转移到预防和康复，围绕这一主题，医生该做些什么？

　　1．将心血管疾病的防线前移   大量事实已经证明，无论动脉粥样硬化还是心力衰竭，一旦发病，很难完全逆转。因此，必须将心血管疾病的防线前移，防治对象不仅包括已发病或已有高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素的高危人群，还应包括数量更多、具有不良生活方式的普通人群。

　　2．走向社区，走向心血管疾病防治的最前沿   为了应对心血管疾病发病趋势的转变，心血管医生必须走向社区，走向心血管疾病防治的最前沿。大量的、具有不良生活方式的普通人群存在于社区，甚至部分虽然已经患病，但尚未表现出严重症状的患者也存在于社区。

　　3．大力宣扬心血管疾病防治的科普知识   近年来，每年都会有大量的医学研究成果诞生，但实验室结果与临床疗效和人群获益还有很大距离，主要在于如何将最新的研究成果推广普及到群众中去，到广大基层医生中去，这是新形势下我国心血管医生面临的最具挑战性的课题。

七、心律学论坛——兼收百家观点 服务中国大众
　　心律学论坛分成美国心律学论坛、中国心律学论坛、国际无创心电学论坛三个版块。引进国外观点指导我国实践，并结合我国学者的实践经验对心律学基础研究和临床实践的各个领域的新进展和新概念做了精彩的报告和演示。

　　1．美国心律学论坛
　　美国心律学论坛邀请了HRS著名专家对阐述心房颤动药物治疗及卒中预防、致死性室性心律失常防治的最新观点和进展，并就心室再同步化治疗（CRT）的一些问题如“窄QRS波、房颤患者能否获益？如何提高CRT的疗效？如何识别CRT治疗可能无效的患者？”等国内外CRT治疗领域极为关注的问题进行讨论。

　　房颤是最常见的心律紊乱，其患病率正随着人群年龄的增长而升高。血流动力学障碍和血栓栓塞可导致发病、死亡以及医疗费用增加。来自美国Mayo临床中心的学者Win K. Shen介绍了美国和中国房颤的患病率和流行病学在逐年增加，房颤患者的卒中风险3%～7%/年，约50%心源性栓子会导致卒中。应用不同抗凝药物预防房颤患者卒中的ACTIVE试验SPORTIF试验等研究表明，合理应用抗凝药物对房颤患者卒中的预防安全且疗效明确。根据房颤患者卒中危险分层决定抗凝治疗的策略，低危患者应用阿司匹林81～325mg/d，中危患者应用阿司匹林81～325mg/d或华法林（INR 2～3，目标值2.5），高危患者应用华法林（INR 2～3，目标值2.5）。房颤患者预防脑卒中的治疗逐渐走向系统化和规范化。美国intermountion医疗中心的T. Jared Bunch教授分析了房颤心律和心率控制的循证医学证据并结合最新的临床治疗指南，介绍了房颤治疗实际应用策略。美国intermountion医疗中心John D. Day教授讲解了房颤消融的现状，分析了房颤射频消融的机制，目前消融的适应证，还介绍了他们在房颤消融过程中所采用的不同术式。

　　室性心律失常是造成心源性猝死的主要原因，Win K. Shen博士指出，正常人与LQT综合征患者的QTc间期有明显的重叠，在380～460ms范围内，随着QTc间期的增加，正常人所占比例逐渐减少。因此不能仅依据QTc间期来确定LQT患者，而要同时结合临床症状、家族史及基因检测等因素综合进行临床评估及危险分层。对于LQT患者的治疗仍以β阻滞剂为一线治疗，其他治疗包括ICD、左心交感神经节切除术、生活方式的调整及正在发展中的基因定向治疗等。

　　在Brugada综合征的诊断中仍强调1+1/5的诊断标准，尽管已有大量的Brugada患者及突变基因被报道，但其基因型-表型的关系仍不清楚，目前没有能够防止猝死的药物，在已知基因突变的患者家族中应进行基因检测，对高危患者应该置入ICD。肥厚型心肌病已被证实与基因突变密切相关，目前已发现19个基因和数百个突变位点与肥厚型心肌病相关。肥厚型心肌病患者如有猝死的高危因素，则应置入ICD预防猝死。T. Jared Bunch教授介绍了缺血性心肌病和非缺血性心肌病心脏性猝死的预防。John D. Day教授分析了CARE HF和COMPANION的研究结果，一致表明，心衰患者本身属于心脏猝死的高危人群，其处于心衰恶化死亡和致命性心律失常的双重危险中，因而能从CRT-D治疗中获益。最新循证医学的结果使CRT治疗心衰在指南中的适应证升为Ⅰ类。目CRT的适应证为：左室射血分数<35%，QRS宽度>120ms，合理用药情况下NYHA 3-4级，鉴于其猝死危险性，可考虑对所有患者行CRT-D治疗。

　　2．中国心律学论坛
　　本届中国心律学论坛就心脏电生理、心律失常药物治疗、心脏起搏与ICD、导管消融等热点问题，呈现给大家中国学者的研究进展、对国际观点的认识及其兼收并蓄。

　　胺碘酮为含碘苯呋喃衍生物，属III类抗心律失常药物，具多通道阻滞特征。在目前尚无理想的抗心律失常药物情况下，它不失为一安全有效的抗心律失常药物，用于房颤复律（电击辅助）、维持窦律、中止室速、治疗电风暴、猝死的一级、二级预防、ICD辅助治疗等，它主要优点包括无负性肌力作用，不诱发TdP，可用于心力衰竭、各种器质性心脏病。应用中应加强监测和随访，减少不良反应。胺碘酮的药理作用复杂，口服生物利用度50％左右（22％～86％），高度脂溶性，体内分布容积极大，因此必须要给予负荷剂量才能起效，但负荷的方法、负荷量尚不统一，负荷个体之间还有差异，对此根据胺碘酮应用指南，个体之间作适当调整。胺碘酮为III类抗心律失常药物，不仅表现为多通道剂，阻滞内向电流钠和钙，也阻滞多种外向电流（Ikr、Iks、Ito、Ik1、Ikr等），还阻滞α和β受体，而且它的急性（静脉注射）和慢性（口服）电生理作用还有区别，对正常和病态心肌的电生理作用也不完全一致，这些差别原因至今尚不清楚。

　　胺碘酮在心房颤动（AF）治疗中应用：①用于AF复律，不超过48h的AF可静注胺碘酮，超过48h的AF可口服，但无论静注或口服转复率都不是很高，仅为Ⅱa级推荐。但它应用的价值在于增加电复律效果和电复律后减少复发，因此常与电复律合用，作为电复律的准备用药（Ⅱa推荐）；②用于维持窦律，阵发性AF或持续性AF复律后长久地维持窦律或减少AF复发，一般多需选用胺碘酮长期口服；③预防心脏手术后AF，心脏手术后AF发生率较高，影响术后血流动力学恢复，延长术后康复时间，因此可在围手术期应用胺碘酮预防；④控制AF室率，慢性AF基本不选用胺碘酮控制室率，它仅用在急性心肌梗死和心衰中AF快速室率的急诊控制（Ⅰ、C级推荐）。为增加维持窦律的效果，胺碘酮常与血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）和/或β阻滞剂联合应用。在其他室上性心动过速中的应用  房扑、阵发性房速、房室折返性心速和房室结折返性心速可选用胺碘酮静注中止发作，但它们远期根治多选择消融治疗。

     胺碘酮在室性心律失常中的应用：①急诊应用主要中止室速发作，控制电风暴、心脏骤停，此类室律失常多见于心脏结构异常或心功能受损者，抗心律失常药物选择各相关指南都推荐胺碘酮，基本上替代了利多卡因；②致命性室律失常有复发倾向，通常猝死二级预防选用胺碘酮，但胺碘酮二级预防的效果不及置入自动除颤器（ICD），因此它仅适用不接受ICD或不适合ICD治疗患者；③猝死高危者一级预防，心梗或心衰者一级预防，心梗或心衰者EF值<35％，微优级T波电交替，频发非持续性室速，没有条件接受ICD治疗，也可选用胺碘酮。

　　近年来，我国房颤导管消融领域发展迅速。2007年房颤导管消融注册资料显示，全年共完成病例数3000余例。在一些基础较好的省、市级医院也在逐步推进、开展房颤导管消融技术。目前，国内各心脏中心房颤导管消融的技术与策略，逐渐趋于一致和成熟，消融疗效稳定，安全性逐步提高。然而，应当看到房颤导管消融专科医生的培训难度较大，同时培训周期较长。房颤导管消融技术不同于通常的心律失常导管消融培训，该项培训对学习医生导管操控能力、电生理知识的掌握以及心脏三维解剖结构的理解有着更高的要求。接受培训的医生不仅能够熟练掌握房间隔穿刺技术、肺静脉造影术、环肺静脉消融术等操作技术，同时还应熟练掌握心腔内电生理知识、普通快速性心律失常的电生理特点及消融技术，并能够分析并处理消融过程中出现的房速、房扑等心律失常。因此，如想熟练掌握房颤导管消融技术，需同时具备扎实的心电生理知识以及娴熟的心内导管操作技术。另一方面，尽管总体上房颤导管消融的手术并发症发生率不高，但少数并发症有可能是致命的。因此，作为接受培训的医生，亦应对各种常见的房颤导管消融并发症能够早期识别、及时处理。例如对于急性心脏压塞的早期诊断以及熟练掌握急诊心包穿刺和引流技术等。近年来新出现的磁导航指导下的电生理消融导管以及机械手操控的消融设备，将以往复杂的导管操控技术简单化、直观化，不仅消融的有效性得以保证，同时大大缩短了培训的周期，具有广阔的前景。如能将之应用于国内房颤导管消融的技术培训，必将极大地促进我国房颤治疗队伍的建设，更好地服务于大众。

　　3．国际无创心电学论坛
　　本次大会在国际无创心电学论坛内开设了心脏性猝死的专场，多名国内外著名的心血管病专家就公共场所猝死救治、无创心电学预警、心梗和心衰等高危人群猝死的防治、ICD和CRT-D的应用、遗传性心律失常的危险评估等猝死相关问题进行精彩的演讲。

　　1979初，自动体外除颤器（AED）应用于临床，其能在室颤后的最佳抢救时间内（最初的3～5min）实施除颤，被称为是挽救心脏性猝死（SCD）患者的最具有里程碑意义的进展。在美国，仅使用CPR，SCD患者存活到达医院的机会为5%，而CPR联合AED，使该几率达33%～50%，最高可达74%。我国SCD总人数约为54.14万/年，而院外SCD的生存率不到1%。可见，在中国尽早普及AED，将大大提高SCD的生存率，具有广阔的应用前景。研究证实，在一些SCD高发的公共场所（包括医院内）放置AED，能产生最大的价-效比和最高的生存率。2008年，中国生物医学工程学会心律学分会和中国医师协会心血管医师分会联合推动我国AED计划开始实施。诚然，AED在中国的推广应用之路还很长，但我们坚信在医护人员、医院、社会各界及政府部门的全力支持下，AED在中国的普及指日可待。

　　心脏同步化治疗（CRT）用于NYHA III/IV级并伴有QRS间期延长的收缩性心功能不全病人。最近的研究表明CRT除了改善患者的运动能力、NYHA心功能分级、生活质量外还有减缓心衰进展、减低死亡率、延长患者寿命的作用。虽然延缓或阻止心衰的进展可以防止发生恶性室性心律失常，但CRT本身有多大抗心律失常作用仍不明确。此外，有研究表明，CRT可能会有致心律失常作用，因此置入CRT的患者是否需要同时置入ICD仍有争论。左室起搏致心律失常的理论基础是：心外膜起搏不是生理性起搏，M细胞晚除极和心外膜细胞早激动除极会导致QT间期延长和跨壁离散度的增加进而诱发尖端扭转室速。临床数据表明在心衰、电解质紊乱和III类抗心律失常药物导致的QT间期延长的患者使用CRT行双室和心外膜起搏会延长QT间期及除极的离散度，是发生尖端扭转室速的危险因素。有一些临床观察和个案报道发现了置入CRT后出现室速或室速发生增加。

     CRT抗心律失常的证据：我们实验室早期的研究证实心肌梗死后的犬模型双心室起搏有直接的抗心律失常作用，近年的研究也发现通过改善心室重构CRT有抗心律失常作用。左室功能不全和心衰的致心律失常基质包括除极的离散、神经内分泌系统的变化、钙稳态的改变、传导改变、心肌缺血和基因易感性等，临床证据表明至少在前两个方面CRT 是有效的。CRT致心律失常作用只发生在少数人，是否对大多数人进行ICD的后备支持仍无定论。因为大多数病人需要接受CRT-P而不是CRT-D，所以很有必要去筛选出那些高猝死风险和有明确CRT致心律失常作用的人群。

　　本届论坛另外还对未来起搏治疗的终极目标、不同疾病状态下抗心律失常药物的优选、多种消融技术和现代三维立体标测技术的应用等问题的新思考、新认识和新策略进行充分的交流和探讨。

八、生活方式与健康论坛亮点——教您如何适量做运动
     运动被认为是健康生活方式重要的一环。有规律的适量运动，不仅能够促进新陈代谢，调节能量平衡，而且还能够增强机体的免疫力，预防和控制某些慢**。但应该怎样运动，采用什么样的运动方式，运动多少时间，才能达到有益健康的目的呢？北京大学第三医院运动医学研究所的常翠青教授为您解答。

     促进健康的运动或体力活动应该是适量运动。不同年龄、不同生理和病理状态的人群，适量运动的方式均不同。对于平时缺乏体力活动的人，如果能够有规律地参加中等强度的体力活动，他们的健康状况可以得到改善；对于平时已经有适量运动的人，增加体力活动量，可以获得更加有益于健康的效应。另外，养成每天有规律的运动习惯也相当重要。

成年人的运动推荐：
   运动类型：有氧运动和耐力运动为主，如走路、骑车、慢跑、做操、游泳、跳舞、爬山、乒乓球、羽毛球、水上有氧运动、滑雪、滑冰等；
   运动强度：中等强度，主要指快步走（6.5km/h），自我感觉有一点累或稍累；
   运动时间：每天30～60min，或每周180min。每天运动时间可以累积计算，例如：3次/天，10min/次；
   运动频率：每周5～7天，最好每天1次。
   运动对机体就好像是一把双刃利剑，它可以对机体产生好的效果，也可产生坏的影响，如同药物一样，根据其用量和用法不同而产生有益或有害的作用。只有正确、适量的运动才有益于身体健康。

九、急危重症与监护论坛——狙击死神 挽救生命
　　CPR是急诊的重中之重，朝阳医院的李春盛教授和301医院的沈洪教授再次强调了基础生命支持的质量取决于施救者CPR的质量，包括教育、培训，来自于生物医学装置、机械装置CPR和电监测的辅助或反馈；同时再次强调不间断有效胸外按压的重要性，尤其是不要因为不合理的通气而耽误按压。李教授引入了Q-CPR的概念，Q-CPR是第一个能与ALS监护/除颤器无缝相连，帮助专业医疗救护人员提供高质量CPR的一个测量和反馈系统，5min内除颤可以大大提高复苏的成功率。

　　除了理论的引进，来自各家医院的急诊界专家就一些临床实践问题进行了或深或浅的讲解。如呼吸机的初始设定、急性致死性心律失常的诊治策略、急诊肺动脉高压的救治、肺栓塞诊治的经验、主动脉夹层的急诊救治、脑卒中的急诊早期干预以及儿童心源性休克救治中应注意的特殊问题。一些学者运用循证医学的依据颠覆了我们的一些传统观念。协和医院的杜斌教授通过对文献的检索指出糖尿病患者与非糖尿病患者血糖控制的适宜范围可能不同，糖尿病患者可能更高，不应对所有患者均使用相同的血糖控制标准。尽管高血糖是影响危重病患者预后的独立危险因素，尚无证据说明严格控制血糖能够改善危重病患者预后，反而增加致命性低血糖的发生率，采用血糖控制方案能够更好地控制危重病患者的血糖水平。天坛医院于东明教授和同仁医院的傅研教授提出血流动力学检测并不能改善住院患者的预后，肺动脉导管不是治疗手段，体现其价值的关键在于：选择正确的对象；严格把握适应证；正确的操作：减少并发症和参数的误差；正确的时机：早期应用，避免亡羊补牢以及正确的判读：依据血流动力学的变化，及时调整治疗方案。

　　由于2008年奥运会的成功举行使得大家再次关注运动员的健康状况。来自美国圣伊丽莎白医院急诊科的Charles Motley教授做了“心血管急诊与竞技性运动员”的演讲，就运动员猝死的流行病学、病因、如何预防以及应对运动员进行哪些相关的检查提出了自己的观点。他认为：运动员的紧急心血管事件多发生于运动场中，通常因为室性心律失常而致死亡，迅速识别和除颤可提高存活率；诊断高危的无症状或轻微症状的患者有利于提高其存活率；高危患者或许可以通过认证从事低危运动。

十、冠脉介入治疗中的陷阱论坛——分析热点 指点迷津
　　钙化病变往往是介入治疗中的陷阱，在Cordis百家讲坛中，多位教授均强调此问题。首先，钙化病变可加重血管成角、扭曲，使介入器械难以通过；其次，病变坚硬，采用球囊扩张后可存在扩张不充分，或者血管夹层。第三，支架输送过程中，通过钙化病变时增加了支架脱落的可能性。钙化病变的治疗应充分考虑术中可能出现的情况,并应向患者家属讲明手术的困难和花费。

　　Cordis百家讲坛通过对多例钙化病变处理的报告、专家分析点评，我们获得处理钙化病变的一些经验：
　　1．钙化病变往往对血管扩张剂治疗反应差，PCI或CAGB可能为必须选择。

　　2．术前的评估
外膜钙化病变：MSCT-可提示钙化部位、程度。
内膜钙化病变：IVUS、OCT由于费用问题，使用受限，但针对钙化病变往往是必须的。
选择好导引导管,钢丝,球囊和支架。

　　3．治疗过程
　　由于钙化导致病变成角、扭曲，在治疗前应充分评估，选择有足够支撑力的指引导管、较强支撑力的导丝。7F直径的指引导管比6F直径的指引导管更加合适。为了获得深插的强支持力，对于左冠系统的病变而言，EBU、XB、VL、BL系列的带侧孔指引导管优先被考虑。对于右冠病变而言，JR或AL系列带侧孔的指引导管常被推荐。可采用双导丝技术。

　　在置入支架前充分预扩张：建议采用非顺应性球囊，高压扩张。

　　采用旋磨技术。对于球囊高压扩张仍难达到理想效果的在有条件的情况下可选择旋磨技术。但目前能熟练应用旋磨技术的医师不多，国内大多数医院也不具备旋磨设备；注意已预扩张但不充分的病变，采用旋磨技术可增加血管壁广泛撕裂的危险。还应注意旋磨钻头与管腔的比例，防止冠脉穿孔。

　　选择短支架。支架的选择应尽量避免长支架，因长支架的顺应性较短支架差，不易通过僵硬的钙化病变，此外支架应尽可能选择柔顺性好且辐射张力强的支架，以便支架易于到位及扩张后不发生明显的回缩。如需串联置入支架应尽可能使支架交接处（overlaping）躲离钙化的成角处及或肌桥处，以避免下一个支架不易到位，或置入后易发生冠脉穿孔及或支架骨折等不良事件。

　　4．对于钙化病变介入治疗中常见的并发症，如血管夹层，器械打折、脱落，血管破裂等，要有完善的处理预案。

十一、心肾交互性疾病论坛——碰撞的魅力
　　众所周知，心脏与肾脏是密不可分的两个器官，心肾疾病共享许多危险因素，发病机制，其交互影响一直是临床医生关注的热点。在临床实践中心脏科医生常常会面对一些肾功能不全的患者因不知如何用药而手足无措，肾脏科医生同样也常常要面对肾病患者心血管恶性疾事件发生率居高不下的局面。

　　解放军总医院骆雷鸣主任指出，尽管对于心肾疾病交互影响的问题关注已久，但人们对于心肾综合征的深入认识还是近几年的事情，目前国内外均未有统一的诊断、治疗策略出台，是临床实践中的一个巨大空白。国外学者根据心肾综合征起病快慢、始动器官等因素将其分为五型：1型是急性起病的心肾综合征，2型是慢性起病的心肾综合征，3型是急性起病的肾心综合征，4型是慢性起病肾心综合征，5型是全身因素造成的继发性心肾综合征。不同类型心肾综合征的治疗并不相同，目前尚没有循证医学的指导，因此制定心肾一体化治疗非常必要。南方医院肾内科侯凡凡教授也指出，心肾综合征的发生率远高于临床所预期，国内注册研究资料显示，在冠心病患者中约有24.8%合并存在慢性肾功能损害，另一项研究则发现因心脏疾病住院的患者中有24%～27%的患者发生肾功能的恶化，因此必须重视加强对心肾综合征的管理与治疗。在治疗策略方面，侯教授强调容量的正确管理在心肾综合征治疗中的基础地位，指出正确评价容量状态，维持一个理想的水平衡状是改善此类患者心肾功能的根本，并特别强调对于容量不足的患者为改善尿量而盲目进行超滤治疗无异于“雪上加霜”，将会进一步加速病程恶化。同时侯教授还否定了在心肾综合征患者中大量应用利尿剂治疗的做法，指出当利尿剂用量达到一定水平后进一步增加用量并不能增加肾脏的反应，反而将增加患者猝死的发生率，采用利尿剂小剂量持续静滴的治疗效果要优于大剂量的冲击治疗。解放军总医院程庆砾主任在发言中则对引起心血管疾病的患者发生急性肾脏损伤，造成心肾综合征出现的原因进行了详细的阐述，强调心脏医生应进一步加强对于造影剂引发的急性肾损伤的关注。

　　长城会主席胡大一教授指出，现今我国正面临着医学教育和医疗事业转型的关键期。我们要从单一的技术型医生转向综合发展的学科带头人。作为心内科的带头人，要坚持做到四面旗帜和三个回归。四面旗帜就是公益、规范、预防和创新。三个回归就是呼吁期盼医学回归人文，回归临床，回归基本功。今天的医学技术发展越来越快，但是我们离人文，离临床、离基本功越来越远。没有这四面旗帜和三个回归就很难实现现代技术的价值，我们期盼四面旗帜和三个回归，这也是今年长城会的崭新内容。