三类人群CRT临床应用探讨

中国医学科学院阜外心血管病医院     华伟 张澍
 

 

        “目前,心脏再同步治疗(CRT)已成为治疗合并QRS波增宽的中重度心力衰竭(心衰)的有效手段。通过恢复心室收缩同步性,CRT可改善心衰症状,逆转心室重构,并有效降低心衰住院率和死亡率。欧洲和美国最新公布的CRT指南强调,窦性心律且QRS时限≥120 ms的心衰患者应接受CRT。但对于心衰分别合并右束支传导阻滞(RBBB)、慢性心房颤动(房颤)或窄QRS波患者,CRT应用及疗效尚无定论,有必要对CRT在上述人群中的临床应用进行深入探讨。”

   

        1. 心衰合并RBBB患者

    　　

        研究发现,心衰患者常合并不同程度的心室传导延迟或阻滞。

    　　

       QRS时限≥120 ms是CRT筛选标准之一,但筛选标准未规定室内传导阻滞的具体类型,因此左束支传导阻滞(LBBB)、RBBB及非特异性室内传导阻滞都是CRT的适应证。由于仅有10%左右的中重度收缩性心衰患者合并RBBB,因此临床资料相对缺乏。

   

       患者常合并多种类型的传导异常

    　　

       ● RBBB患者存在“RBBB掩盖LBBB”现象常见

    　　

       ● 研究表明,心衰合并束支传导阻滞均可能存在左室侧壁激动延迟,这是CRT治疗有效的先决条件

    　　

       RBBB患者可能合并房室传导延迟,也常存在室间不同步,但不一定存在室内不同步。若患者存在室内不同步,则可从CRT中获益。RBBB患者在右束支传导障碍的基础上,常伴左束支传导延迟。研究发现,中重度心衰患者几乎都存在左前分支传导阻滞,会导致左室除极向量方向改变,并使电轴左偏,被称为“RBBB掩盖LBBB”现象。

    　　

       凡托尼(Fantoni)等研究了100例心衰合并束支传导阻滞患者后发现,6例RBBB患者中有4例存在“RBBB掩盖LBBB”现象。三维电解剖标测系统(CARTO)检查证实,上述患者同时存在室内传导延迟。与LBBB相比,RBBB患者右室突破时间、右室前侧壁激动时间、右室总激动时间均延长。此外,RBBB患者左室总激动时间也显著延长,可能与患者发生缺血性心肌病比例较高有关。CARTO也显示,RBBB患者左室从间隔部或前壁向侧壁(基底段)和环二尖瓣区域(激动最迟部位)激动扩布缓慢。

    　　

       总之,心衰合并束支传导阻滞均可能存在左室侧壁激动延迟,这是CRT治疗有效的先决条件。

   

       患者能否从CRT中获益尚无定论

    　　

       ● MIRACLE研究表明,CRT对RBBB和LBBB患者的中期疗效相似

    　　

       ● 荟萃分析及COMPANION研究未得到RBBB患者从CRT中获益的证据

    　　

       加里格(Garigue)等研究了12例接受CRT的RBBB患者,随访12个月后,9例对CRT有反应,表现为QRS波时限明显缩短,左室舒张末内径(LVEDD)减小及NYHA心功能分级与运动耐量明显改善。对多中心双心室起搏随机临床评估研究(MIRACLE研究)中的43例RBBB患者进行回顾性分析发现,接受CRT的RBBB患者NYHA心功能分级明显改善,但其他指标无变化,可认为RBBB与LBBB患者有相似的CRT中期疗效。

    　　

       另一项回顾性研究入选15例RBBB和105例LBBB患者,随访6个月,两组患者NYHA心功能分级、6 min步行距离、LVEDD及室间不同步都明显改善,但仅LBBB患者的室内不同步及左室射血分数(LVEF)得到改善。RBBB患者对CRT的无反应率为40%,LBBB患者仅为19%。

    　　

       RBBB患者应用CRT研究领域的最大规模荟萃分析整合了2项研究(MIRACLE和CONTAK-CD研究),共纳入61例RBBB患者,分为CRT治疗组及最佳药物治疗组。随访6个月后,两组患者NYHA心功能分级改善情况无显著差异,表明RBBB患者无法从CRT中获益。此外,慢性心衰药物治疗、起搏和除颤比较研究(COMPANION研究)也未获得阳性结果。

   

       患者对CRT反应率低

    　　

       ● RBBB患者病情多较LBBB患者严重

    　　

       ● RBBB患者对CRT反应率低与心梗及右束支阻滞部位相关

    　　

       RBBB患者对CRT的反应率低于LBBB患者,可能在于前者心脏疾病较严重。研究表明,前壁心梗合并RBBB和左前分支阻滞提示心梗面积较大,心脏性猝死或泵衰竭死亡率也随之升高。Fantoni等比较了接受CRT的RBBB与LBBB患者后发现,前者冠心病患病率、NYHA心功能Ⅳ级者比例及肺动脉收缩压水平显著高于后者,且LVEF降低更明显。

    　　

       RBBB患者对CRT的反应率与RBBB是否由心梗引起有关,与心梗的部位相关性更强。MIRACLE研究显示,前壁心梗合并LBBB患者的CRT反应率较低。此外,右束支阻滞部位也可能影响CRT反应率。临床上多数RBBB为右束支近端阻滞,虽QRS波增宽,但很少影响左室正常激动传导顺序,使CRT疗效无法确定。

   

       3项临床指标有助于预测CRT反应率

    　　

       ● QRS时限≥120 ms结合其他参数更利于筛选出CRT获益的患者

    　　

       ● SCARS研究表明,是否合并冠心病、LVEDD>75 mm和Ⅲ~Ⅳ级二尖瓣反流3项指标可预测CRT反应率

    　　

       ● 当前仍应将现行指南推荐的临床指标作为最重要的CRT筛选标准

    　　

       心衰合并RBBB是CRT的非典型适应证,若患者不存在左室机械收缩不同步,CRT则可能导致临床症状恶化,因此术前严格筛选患者可提高CRT反应率。目前有1/3患者对CRT无反应,但现有方法无法准确识别这部分患者。现行指南以QRS时限≥120 ms作为CRT筛选标准,若结合其他参数(如临床指标)可有助于提高筛选效果。

    　　

       西班牙再同步治疗研究(SCARS)总结了3项临床指标以预测CRT无反应率的增加,分别为合并冠心病、LVEDD>75 mm和Ⅲ~Ⅳ级二尖瓣反流。若同时具备上述3项指标,患者对CRT反应率仅为27%;若上述指标都不存在,则CRT反应率高达92%。

    　　

       目前,超声心动图被广泛用于评估室内机械运动不同步状态,以提高对CRT反应率的预测效果。但最新发表的CRT治疗预测价值研究(PROSPECT)显示,目前尚无任何一项超声心动图指标可被广泛用于筛选CRT候选者,因此仍应将现行指南推荐的临床指标(包括宽QRS波)作为最重要的筛选标准。

   

        2. 心衰合并窄QRS波患者

   

       患者无法从CRT中获益

    　　

       ● 2007年12月,在《新英格兰医学杂志》上发表的心衰合并窄QRS波的再同步治疗研究(RethinQ研究)表明,此类患者无法从CRT治疗中获益

    　　

       RethinQ研究入选172例有明确埋藏式心律转复除颤器(ICD)置入指征的患者,分为CRT组及对照组(两组均采用标准药物治疗+ICD置入)。主要终点为运动试验最大耗氧量至少增加1.0 ml/(kg·min)的患者比例,次要终点为生活质量评分和心功能分级的改善。随访6个月时,两组主要终点无显著差异。亚组分析提示,CRT治疗仅可显著增加QRS时限≥120 ms患者的最大耗氧量。此外,两组患者发生需要静脉用药的心衰事件的比例也无显著差异。

   

       3. 心衰合并慢性房颤患者

    　　

       房颤与心衰为常见心脏疾病,两者相互依存并相互影响。CRT联合房室结消融或联合药物控制心室率是CRT治疗房颤的主要策略。

    　　

       目前有关房颤患者的CRT临床资料有限。现有研究发现,CRT无法影响症状性房颤,但CRT可减轻新发房颤患者心衰症状并改善心功能,不会升高心衰死亡率。此外,应用β受体阻滞剂和地高辛等药物控制心室率,对于CRT发挥疗效至关重要。

   

       房室结消融术可提高CRT疗效

    　　

       ● 房室结消融术通过提高房颤患者双室起搏率来提高CRT疗效

    　　

       ● MILOS研究显示,房室结消融术可通过调节房颤心室律提高CRT疗效

    　　

       对于大多数阵发性房颤或新近发生的持续性房颤患者,药物治疗虽可控制心室率使CRT发挥疗效,但并不否定进行房室结消融术的必要性。研究发现,房颤患者双室起搏率越高,CRT疗效可能越好。当药物治疗无法达到较高双室起搏率时,审慎地采用房室结消融术使患者尽可能达到100%的双室起搏率或许更有效。

    　　

       多中心纵向观察研究(MILOS研究)纳入243例合并房颤的心衰患者,分为CRT联合药物控制心室率组或CRT联合房室结消融组。随访34个月后,后者心衰死亡率下降,患者远期生存率显著高于前者,证实房室结消融术可通过调节房颤心室律提高CRT疗效。然而,该手术会人为促使房颤患者形成起搏器依赖,因此在大规模应用前,应有设计严密的大规模临床研究结果支持。

    　　

       正在进行的一项前瞻性随机双盲多中心临床试验(AVERT-AF研究)旨在为心衰合并房颤患者提供房室结消融联合双室起搏可显著改善活动耐量和心功能的证据。

   

       PVI联合CRT可能益处更多

    　　

       ● 肺静脉前庭隔离(PVI)正被广泛用于治疗心衰合并房颤患者

    　　

       ● PABA-CHF研究显示,PVI在改善症状和心功能及提高生活质量方面更具优势,提示PVI联合CRT可能带来更多益处

    　　

       房颤合并心衰治疗策略比较研究(PABA-CHF研究)为一项多中心随机对照研究,比较了PVI与房室结消融联合双室起搏的疗效。随访6个月后,PVI组6 min步行距离明显增加,72%的患者可维持窦性心律,联合应用抗心律失常药物后,这一比例可达90%以上,且PVI在减轻患者临床症状,提高生活质量和改善心功能等方面更具优势。

    　　

       该研究为治疗心衰合并房颤提供了新思路, 表明PVI联合CRT可能会带来更多益处。但值得注意的是,术前要仔细衡量心衰患者对PVI的耐受性和安全性。

   

       心衰合并房颤为CRTⅡa类适应证

    　　

       《美国心脏病学会/美国心脏学会/美国心律学会(ACC/AHA/HRS)2008年心脏节律异常装置治疗指南》将心衰合并房颤列为CRT的Ⅱa类适应证,具体建议为:在最佳药物治疗基础上,LVEF≤35%、QRS时限≥120 ms、房颤、NYHA心功能Ⅲ级或非卧床的Ⅳ级心衰患者应接受有或无ICD功能的CRT治疗(证据水平:B)。

 

        图说CRT

 

    图1 心脏再同步治疗(CRT)电极位置
    　　在右室与心脏冠状静脉窦心室支各置入一电极,通过调整两电极间的起搏间隙使双心室得到同步除极。

 

 

    图2A CRT前的左室舒张末容积(LVEDV)
    图2B CRT后LVEDV减小

 

 

    图3 CRT改善心肌工作指数(MPI)     图4 CRT改善左室射血分数(LVEF)

 

 

    图5A CRT前的左室射血时间及左心室电-机械延迟时间(LVEMD)
    图5B CRT后左室射血时间延长且LVEMD缩短
 
 

来源：中国医学论坛报