浅谈轻度心衰患者CRT意义——REVERSE研究引发的思考

浅谈轻度心衰患者CRT意义——REVERSE研究引发的思考
四川大学华西医院     黄德嘉
 

       由瑞典、美国及法国学者共同组织的心脏再同步治疗逆转心脏重构研究(REVERSE研究),是迄今为止第一项对轻度心衰患者(NYHA心功能Ⅰ~Ⅱ级)进行心脏再同步治疗(CRT)的大型多中心随机双盲研究。该研究旨在阐明,合并QRS波增宽(≥120 ms)的轻度心衰患者能否从CRT中获益。研究结果在去年美国心脏病学会(ACC)年会上发布后,引发了学界的广泛关注与争议。

       REVERSE研究回顾

       REVERSE研究入选610例符合下列条件的患者:①NYHA心功能Ⅰ~Ⅱ级(既往有心衰症状);②QRS时限≥120 ms;③左室射血分数(LVEF)≤40%,左室舒张末内径≥55 mm;④优化药物治疗;⑤无置入常规永久起搏器的适应证。患者分为CRT关闭组与CRT治疗组,随访1年。此后,所有欧洲患者均将CRT置于工作状态,继续随访1年。该研究主要复合终点为全因死亡、心衰住院、因心衰恶化而转换治疗方式(即CRT状态的改变)、明尼苏达心衰问卷评估。次要终点为左心室收缩末容积指数。

       1年随访结果显示,在优化药物治疗基础上联合CRT,未能显著改善患者的临床转归(如6 min步行距离及NYHA心功能分级)。然而,与关闭组相比,CRT治疗组患者左室收缩末期与舒张末期容积指数显著降低,LVEF显著升高。此外,CRT治疗组患者因心衰首次住院的时间显著晚于CRT关闭组。

       研究设计者曾试图通过CRT逆转左室重构来减少室性心律失常的发生,以改善患者预后。但随访期间未发现两组室性心律失常发生率有显著差异,CRT治疗组与关闭组分别有11.9%和 8.6%的患者在第1年内发生室性心动过速或室颤。因此,不少学者认为,根据REVERSE研究现有结果,尚不能断定CRT对QRS波增宽的轻度心衰患者有益。

       轻度心衰患者CRT研究的再思考

       死亡率是心衰临床试验最可靠的终点指标。若研究对象均为心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者(如CARE试验),CRT降低死亡率的效果就会充分显现。但对于心功能Ⅰ~Ⅱ级者,其基础死亡率本身较低(一般约为1~5%)。如REVERSE研究随访1年后,仅有12例患者死亡(死亡率为2%)。因此,对于这部分轻度心衰患者,若随访时间仅为1年,却用死亡率来评价某种干预措施的疗效,得到阳性结果的可能性将大大降低。此外,心功能Ⅰ~Ⅱ级的患者症状轻微,活动耐量好,采用心功能分级、6 min步行距离及生活质量评估指数等常用的临床试验指标,难以体现疗效,且上述指标的可重复性较差。

       既往研究(CARMEN研究)提示,对于轻度心衰患者,平均治疗1年才可逆转左室重构。此外,左室容积减小可能与死亡率降低有关。一项研究(SOLVD研究)入选心功能Ⅱ~Ⅲ级的患者,分别给予依那普利与安慰剂治疗。4年随访结果表明,患者死亡风险可随左室容积减小而降低16%。对于无心衰症状的心功能不全患者,左室容积减小者的死亡风险降低了8% 。然而,CRT逆转左室重构后能否切实降低死亡率尚待深入研究。目前,REVERSE研究入选的欧洲病例仍在接受随访,对这部分患者随访2年的结果将于今年春季公布。

       无论如何,REVERSE研究提供了CRT逆转左室重构的确切证据。根据《美国心脏病学会/美国心脏学会/美国心律学会(ACC/AHA/HRS)2008年心脏节律异常装置治疗指南》的建议,轻度心衰、LVEF降低或QSR波增宽的患者,若无置入常规永久起搏器的指征,只能列为CRT的Ⅱb类适应证。

       目前,一系列正在进行的与REVERSE相似的临床研究(如MADIT CRT和BIOPACE)倍受关注,希望这些研究能为CRT对轻度心衰患者有益提供更多证据。
 
来源：中国医学论坛报