CRT术中常见并发症及处理方法

CRT术中常见并发症及处理方法
浙江医院     沈法荣
 

 

       心脏再同步治疗(CRT)可改善伴室内传导阻滞左心功能不全患者的心功能,提高其运动耐量和生活质量,并可降低死亡率。CRT技术的关键在于,需要经冠状静脉窦置入左室导线以起搏左心室,该操作复杂,技术难度较大,导线置入风险高,手术并发症较多,严重心功能不全和接受较长时间手术的患者,在术中很有可能出现心功能恶化。术前应加强心力衰竭药物治疗,保持水电解质平衡,并尽量缩短手术时间。除外与常规起搏器治疗类似的并发症,CRT还可能合并其特有并发症,综述如下。

   

       冠状静脉窦相关并发症

   

       冠状静脉窦插管困难

    　　

       慢性心力衰竭所致心腔异常扩大和心脏转位使冠状静脉窦开口位置及方向改变以及冠状静脉窦开口先天异常,可能会导致冠状静脉窦插管困难。国外研究发现,约有30.7%的受检者冠状窦瓣 (Thebesian瓣)较大,可覆盖大部分甚至全部冠状静脉窦口,约有6%的受检者冠状窦瓣与下腔静脉瓣融合。北京阜外心血管病医院华伟教授等发现,117例患者中有6例因冠状窦插管困难而放弃手术。

    　　

       处理方法如下:

    　　

       1. CRT术前可行多排CT冠状静脉窦成像,以了解冠状静脉窦开口位置、走行及分支情况。术中若插管困难,可行冠状动脉造影延迟摄像以显示冠状静脉窦开口。

    　　

       2. 可采用诊断性导管技术。应用6F诊断性导管(如多用途MPA2、Amplatz AL-3和 内乳动脉导管)插入至指引导管中,以协助寻找冠状静脉窦口。

    　　

       3. 对于冠状静脉窦开口扭曲者,宜选择顺应性较好的直头指引导管。

    　　

       4. 冠状静脉窦口瓣膜较大或成网状时,可应用导引钢丝进入冠状静脉窦内,再将指引导管送至冠状静脉窦内。

   

       冠状静脉窦夹层及穿孔

    　　

       冠状静脉窦夹层和穿孔的主要原因为造影导管直径偏大、与冠状静脉窦不匹配,造影导管进入冠状静脉窦分支内,以及指引导管和经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)导丝反复在心脏静脉内行走等。MIRACLE研究(随机双盲对照研究)报道,在CRT术中,冠状静脉窦夹层发生率为2%。华伟等发现,CRT术中冠状静脉窦夹层发生率为1.7%。

    　　

       预防及处理方法如下:

    　　

       1. 最好由单人用左右手分别行球囊充气和造影剂注射。

    　　

       2. 球囊充盈前须先注入少量造影剂,判断球囊是否在冠状静脉窦内以及管腔大小(通常球囊/血管径<1)。

    　　

       3. 术中应避免造影导管移位或插入过深,以减少并发症或避免心脏静脉分支遗漏。

    　　

       4. 一旦出现冠状静脉窦夹层或穿孔,血流动力学稳定时,须继续完成CRT;如出现心包压塞时,可行心包穿刺。发生冠状静脉窦穿孔时,可将导引钢丝送至穿孔远端,再将诊断性导管送至冠状静脉窦穿孔远端,证实处于真腔后,将指引导管深置至穿孔远端,继续行CRT。

   

       左心室导线相关并发症

   

       左心室导线定位困难

    　　

       左心室导线定位困难可能原因及处理方法如下:

    　　

       1. 左心室靶静脉(侧静脉、后静脉或侧后静脉)较细或缺如。

    　　

       可反复行冠状静脉窦造影,以发现可能遗漏的靶静脉,并做好右心室双位点起搏(加用室间隔起搏)甚至开胸置入心外膜导线的准备。

    　　

       2. 冠状静脉窦与靶静脉成角异常或靶静脉狭窄及扭曲。

    　　

       可选用PTCA导丝,尽量将导丝送至靶静脉远端;如PTCA导丝难以进入靶静脉,可选用多功能导管(如应用内乳动脉导管)插入靶静脉开口。若PTCA导丝支撑力不够,可应用双PTCA导丝或多功能导管以增加支撑力。

    　　

       3. 左心室导线起搏阈值过高或发生膈神经刺激。

    　　

       MIRACLE研究显示,膈神经刺激发生率为3%。华伟等发现,膈神经刺激发生率为1.7%。起搏阈值过高可能由靶静脉钙化、局部心肌纤维化或左心室导线距膈肌较近所致。此时,术者可尝试将导线置入靶静脉周围其他部位或其他静脉,或改为双极起搏并降低起搏电压。

   

       左室导线脱位

    　　

       MIRACLE研究显示,电极导线脱位率为5%。华伟等发现,电极导线脱位率为1.7%。

    　　

       可能原因及处理方法如下:

    　　

       1. 靶静脉与导线不匹配(如靶静脉直径过大,与选用的导线不匹配)或导线固定不牢。

    　　

       至少需要3个支撑点固定导线,如术中导线反复脱位,可换用其他静脉进行操作,或留置PTCA导丝,也可在冠状静脉窦内置入支架以固定导线。

    　　

       2. 在撤出外鞘管过程中可能会发生导线移位。对此,术者应熟悉各种鞘管的撤出方式,在透视下,由专人固定导线撤出鞘管。

   

       心律失常

    　　

       在导线送入过程中,可能会出现各种心律失常,其中以室性心律失常较为常见。此外,接受CRT治疗的心功能不全患者多数合并存在心律失常(包括房性和室性心律失常),加之CRT手术难度大,操作时间较长,患者可能会出现心功能恶化,从而诱发或加重心律失常。

    　　

       预防及处理原则如下:

    　　

       1. 术前应评估患者的心功能状态,纠正水电解质紊乱,尤其应保证血钾水平稳定。

    　　

       2. 术前应用小剂量镇静药物,以消除患者的紧张情绪。

    　　

       3. 术者在操作时,动作应轻柔,以减少手术操作对心室肌的激惹。

    　　

       4.术者应在术中密切关注心电信号,一旦出现室性心律失常,应回撤导丝,以减轻导丝对心肌的机械刺激。

    　　

       5. 配备好抢救药品及相关仪器,尤其是除颤仪和呼吸机,出现异常情况及时处理。

 

图1 正常与衰竭心脏的导管置入技术特点

 

图2 6F冠脉诊断性导管

图3 机器臂辅助胸腔镜导线置入技术

 

图4 电视胸腔镜指导下左心室导线置入术

   

       ■ 链接 CRT并发症预防有道

   

       导管置入技术

    　　

       衰竭心脏常伴随右心房扩大、心脏长轴上旋、心脏短轴后旋。因此,衰竭心脏的冠状窦开口也与正常心脏不同,冠状窦更多为垂直位并后旋,与右心房水平面成角更为锐利。

    　　

       根据衰竭心脏的特点,以下斜角度放置导管于冠状窦可增加冠状窦插管成功率,避免冠状窦穿孔(图1)。

    　　

       应用6F冠状动脉诊断性导管(如多用途导管、内乳动脉导管和Amplatz-2导管,图2)插入至指引导管中,可增加导管的可控性,有助于导管插入冠状静脉窦,并可实现静脉超选。

   

       导线置入技术

    　　

       医用机器人涉足心脏外科治疗,为外科微创手术带来希冀。已有研究证实了机器臂辅助胸腔镜技术的安全性和有效性,借助可操作性增强的机械臂,术者可通过胸壁的微小精准切口,易化导线置入操作(图3)。

    　　

       电视胸腔镜指导下左心室导线置入术代表了不经静脉途径置入导线的微创技术进展。通过左侧胸部的3个小切口,可分别置入视频内窥镜、手术器械和心外膜螺旋电极导线。与胸廓切开术相比,这项技术缩短了住院时程,并有助于寻求最佳的导线置入部位(图4)。
 

 

 

来源：中国医学论坛报