AHA 2009聚焦中国-中美高峰论坛纪要

AHA 2009聚焦中国-中美高峰论坛纪要

        2009年1月9日,以“行动改变中国”为主题的“美国心脏学会(AHA)2009 聚焦中国-中美高峰论坛”在京召开,美国心脏病学会(ACC)/AHA临床实践指南工作组主席、经皮冠脉介入治疗指南修订委员会主席悉尼·史密斯(Sidney C. Smith)教授莅临现场,与诸骏仁、胡大一教授共同主持了本次会议。中国、美国和日本近百名心血管领域学科带头人应邀参会,共同回顾了2008 AHA年会的精彩瞬间,并对心血管危险评估和心血管疾病预防的进展进行了探讨。专家们指出,迎战心血管疾病,重在预防,贵在行动,行动就是力量,行动可以缩短理想与现实的距离,行动可以改变中国。

       A. AHA年会重要研究回放

       2008 AHA大会共揭晓了10余项重量级研究,在本届高峰论坛上,Smith教授、美国里德克(Ridker)教授和日本奥加瓦(Ogawa)教授着重对其中的5项——JPAD、JUPITER、SERACH、PHSⅡ和TIMACS研究进行了介绍。

       JPAD研究:该项迄今规模最大的2型糖尿病患者应用阿司匹林进行心血管事件一级预防的前瞻性研究显示,虽然小剂量阿司匹林对主要终点事件无显著影响,但显著减少了致死性心脑血管事件,且亚组分析显示其能够减少65岁以上患者的总事件数。Smith教授认为,该研究的重要意义在于揭示了心血管危险越高的患者,越可能从预防的干预手段中获益。JPAD研究证实了这一人群应用阿司匹林100 mg/d治疗是安全的,解答了人们对于亚洲人群应用阿司匹林是否会导致出血性卒中危险升高的疑惑,同时也证实了糖尿病患者确实可以从阿司匹林一级预防中获益。

       JUPITER研究:该研究以低密度脂蛋白胆固醇水平降低(<130 mg/dl)、高敏C反应蛋白水平升高(>2 mg/L)的患者为对象,分析了瑞舒伐他汀对于心血管事件的一级预防作用。结果提示,瑞舒伐他汀可大幅降低此类患者的心脑血管事件风险。

       SERACH研究:该研究显示,大剂量他汀治疗(辛伐他汀80 mg)可进一步减少主要血管事件,但增加肌病的发生率。补充叶酸可安全降低同型半胱氨酸水平,但不能降低血管事件的发生危险。

        PHSⅡ研究:该研究表明,补充维生素E和维生素C未能降低主要心血管事件的发生危险。

       TIMACS研究:在不稳定型心绞痛/非ST段抬高心肌梗死患者中开展的研究表明,除高危患者外,早期(24小时内)介入策略减少6个月时复合终点(死亡、新发心梗和脑血管事件)的作用并不优于延迟(36小时后)介入策略。早期介入策略的优势在于可降低顽固性心绞痛的发生率,同时不增加出血危险。

       B. 一级预防理念已深入人心

       与会专家再次强调了预防的理念和控制危险因素的重要性,并肯定了阿司匹林在心脑血管疾病一级预防中的地位。

       鉴于弗雷明汉(Framingham)评估工具的局限性,美国劳埃德-琼斯(Lloyd-Jones)教授提出了全新的危险评估模型,并阐述了评估终生心血管危险的重要意义。赵冬教授则对中美心血管危险评估的差异进行了分析。

       施仲伟教授指出,现代治疗虽然发展很快,但并不能取代一级预防。一级预防措施包括改良生活方式,正确使用降压、降脂、降糖类药物以及其他能够减少心脑血管事件的药物,例如阿司匹林。一级预防减少心脑血管疾病及死亡的作用已在西方人群中得到非常肯定的证实。2003年发表在《柳叶刀》杂志上的一项研究表明,对吸烟、高胆固醇血症、糖尿病等主要危险因素进行综合控制后,脑卒中和冠心病的发生率和死亡率可降低65%~89%。

       李小鹰教授指出,在各国权威指南中,阿司匹林是唯一一种推荐用于心脑血管疾病一级预防的抗血小板药物。阿司匹林可作用于动脉粥样硬化血栓形成前的环节,从而阻断疾病进程。作为防治心脑血管疾病的基石,阿司匹林适用于动脉粥样硬化疾病的一级预防、二级预防和急性期治疗。每天1片阿司匹林可使脑梗死和心肌梗死各减少1/4和1/3,每年能够挽救数百万生命,规范使用(长期、肠溶片、100 mg/d)则可更多获益。阿司匹林的安全性和有效性已在普通人群以及糖尿病、高血压、周围动脉疾病、无症状的颈动脉狭窄以及低危的房颤人群中得到证实。2006年美国预防服务工作组对现有临床预防措施进行了获益和经济效益学评估,应用阿司匹林进行预防的健康获益和经济效益都是5分,名列所有预防措施之首(表1)。

       C. 理想与现实的差距

       目前我国仍面临心脑血管疾病高死亡率的挑战,首次心梗极早期的猝死率居高不下。2004年中国一项研究揭示,冠心病死亡率呈升高趋势,探究其原因发现,治疗的进展使每年冠心病死亡病例减少了642例,但同时由危险因素增加造成的死亡增加了1822例,凸显了我国控制危险因素的重要性。

       一级预防的概念已深入人心,但问题在于理想与现实间仍存在不小的差距,从我国学者完成的China CARE研究中可见一斑。

       China CARE研究调查了全国386家医院、4032位无血栓性疾病史的心血管内科医师,以了解中国医生心血管疾病一级预防现状。调查结果显示,我国医生的健康状况不甚理想,男医生的心血管风险高于一般人群2倍以上,40岁以上女医生风险亦大于同年龄同性别健康人群。肥胖、吸烟、血脂异常是医生常见的危险因素。医生对于“阿司匹林一级预防心脑血管事件”的认同度很高,完全同意者占90%以上。但医生使用的阿司匹林情况不容乐观,尤其是中高危参试者使用率仅为30%左右。研究同时揭示,医生未处方是患者未使用阿司匹林的主要原因。亦有多项研究发现,阿司匹林使用率低和剂量不足是我国临床普遍存在的问题之一,在我国冠心病和脑卒中患者中,阿司匹林使用率仅为14%。

       D. 行动可以改变中国

       专家们指出,行动是改变人类进步的源动力,实现人类的健康之梦或许还有很远的路要走,但心血管疾病的防治已不能再等,必须行动起来。鉴于我国心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病患者数目近2亿且呈持续上升的严峻形势,我国已制定了“健康中国2020”战略规划,该规划以提高人民群众健康为目标,以坚持预防为主、防治结合为方向。而医生是一级预防的中坚力量,除了治病救人,还担负传播健康信息、推动健康教育、影响公众行为的责任。

       胡大一教授在总结中指出,对于心血管疾病的预防知易行难,尤其是生活方式的改变。心内科医生应作为“健康中国2020”的领跑者,对自己的患者“讲健康、作预防”,将预防落实于行动,健康从心做起、从我做起、从改变不健康的生活方式做起。只有医生关注健康、领跑健康,才能实现全民的“健康梦”。行为的改变相比一些有创治疗措施要安全得多、科学得多、实效得多。改变行为才能改变现状,从而改变中国。

表1 2006年美国预防学会对多种预防措施效果的评价结果

来源：中国医学论坛报