ST段抬高急性心肌梗死介入治疗进展

ST段抬高急性心肌梗死介入治疗进展
哈尔滨医科大学附属第一医院     李为民 李俭强
 

       直接PCI

       上海瑞金医院在2008年的经导管心血管治疗年会(TCT)上报告了一项转运医生进行直接经皮冠脉介入治疗(PCI)的新策略。334例发病12 h内的ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)患者被随机分为转运医生组和转运患者组,结果显示,转运医生组患者入院到球囊扩张时间(door-balloon)显著较短,30天主要不良心脏事件(MACE)发生率也显著降低。

       2007年美国心脏病学会/美国心脏学会/美国心血管造影和介入学会(ACC/AHA/SCAI)STEMI治疗指南推荐:STEMI患者就诊于具备PCI条件的医院,直接PCI应作为首选策略(Ⅰ类推荐,证据水平A级),要求的入院到球囊扩张时间<90 min;STEMI患者就诊于无PCI条件的医院,且不能在90 min内行转运PCI,除非有禁忌证,否则应在就诊30 min内接受溶栓治疗(Ⅰ类推荐,证据水平B级)。

       易化PCI

       易化PCI是指为提高STEMI患者冠脉开通率,在拟行直接PCI前给予溶栓药物和(或)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗策略。两项研究(ASSENT-4和FINESSE研究)结果的公布使易化PCI策略受质疑。

       ASSENT-4研究旨在比较全量替奈普酶易化PCI与直接PCI在STEMI患者中的疗效,结果显示易化PCI组主要终点事件和住院期间卒中发生率显著增高,研究被迫提前终止。FINESSE研究显示,减量瑞替普酶联合阿昔单抗易化PCI组、阿昔单抗易化PCI组和直接PCI组的90天主要终点事件发生率无显著差异,而易化PCI组出血风险明显增加。

       在易化PCI策略面临“出局”之际,2008年ACC年会公布的另一项研究(TRANSFER-AMI研究)结果使易化PCI策略再次成为焦点。该研究显示,溶栓后转运PCI组30天死亡、再梗、心衰、复发心绞痛或休克等联合终点事件发生率显著低于保守治疗组。有学者认为,TRANSFER-AMI研究未设直接PCI组,其结果只表明无论何原因接受溶栓治疗的STEMI患者早期行转运PCI是明显有益的。由此可见,易化PCI策略的安全、有效性仍待进一步证实。

       2007年ACC/AHA/SCAI STEMI指南亦只推荐,低出血风险的高危STEMI患者不能立即行PCI时,采用易化PCI策略(Ⅱb类推荐,证据水平C级)。

       延迟PCI

       理论上,对错过早期再灌注时机的患者,如能在亚急性期开通梗死相关动脉(IRA)可能有助于恢复冬眠心肌,防止心室重构,进而改善临床预后。然而,闭塞动脉试验(OAT)及其子研究(TOSCA-2试验)结果表明,对失去早期再灌注机会且病情稳定的亚急性期心肌梗死患者行延迟PCI,虽可长期保持较高的IRA开通率,但不改善心脏功能及临床预后。值得注意的是,OAT研究受试者入选周期较长,数量过少,失访率高以及药物洗脱支架(DES)使用少等局限可能对研究结果有一定影响。

       药物洗脱支架

       与裸支架(BMS)相比,DES显著降低再狭窄及再次PCI率是毋庸置疑的,但其在STEMI中应用的争议较大。

       HORIZONS-AMI试验(直接血管成形术对急性心肌梗死疗效研究)是目前规模最大的在STEMI患者中比较DES与BMS优劣的研究。1年随访结果显示,DES组(Taxus支架)靶血管血运重建率和再狭窄率显著低于BMS组(Express支架),而两组MACE和支架内血栓发生率相似。

       尽管HORIZONS-AMI研究结果已显示出DES在STEMI中应用的优势,但医生应充分评估DES的益处和风险,有选择性地应用。并注意规范操作,减少由支架贴壁不良引起的支架内血栓,同时强调双重抗血小板治疗的重要性。

       辅助装置

       无复流是PCI术中严重并发症之一,可能与PCI产生斑块碎片或微血栓堵塞远端血管造成微循环障碍有关。遗憾的是,分别采用远端保护或血栓抽吸装置(GuardWire Plus、Angiojet、FilterWire EX等)的研究(EMERALD、AIMI及PROMISE试验)显示,与单纯PCI相比,应用这些装置虽在多数STEMI 患者中能抽吸出血栓和斑块碎片,但不提高微循环血流及再灌注成功率,主要终点均无统计学意义。

       2008年发布的TAPAS研究是第一项证实血栓抽吸能显著改善STEMI患者心肌灌注和预后的随机对照研究。结果显示血栓抽吸组患者PCI术后心肌灌注明显改善,1年死亡率明显降低,再梗死率也有降低趋势。

       Proxis系统是近年研制的一种近端阻闭保护装置,工作原理是在病变血管近端扩张一个球囊封闭血流,处理病变后,回抽血栓或其他破损斑块,再抽吸球囊恢复前向血流。PREPARE研究证实,在STEMI患者中置入Proxis系统安全可行。
 
来源：中国医学论坛报