三思SEARCH研究结果 稳定性冠心病他汀强化治疗面临的挑战

三思SEARCH研究结果 稳定性冠心病他汀强化治疗面临的挑战
    
 

        SEARCH研究在心梗后的稳定性冠心病患者中比较了辛伐他汀80 mg/d与20 mg/d降脂治疗及叶酸+维生素B12降同型半胱氨酸治疗的疗效,平均随访6.7年的结果并未显示,大剂量辛伐他汀与常规剂量他汀降低主要血管事件有显著差异。其结果公布后,引发了全球专家对他汀强化治疗稳定性冠心病的思考。

       一思他汀降脂获益

       胆固醇治疗试验(CTT)对23项血脂研究的荟萃分析显示,他汀治疗每降低1 mmol/L低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),可使患者主要血管事件降低21%,卒中相对危险降低16%。

       4S研究(北欧辛伐他汀生存研究)使用辛伐他汀20~40 mg/d使患者总死亡率降低30%,冠脉事件减少34%。CARE研究(胆固醇和复发事件研究)使用普伐他汀40 mg/d使患者非致死性心梗和(或)冠心病死亡率降低24%,卒中减少31%。另一项冠心病二级预防研究(LIPID)也显示,心肌梗死后和(或)不稳定型心绞痛患者使用普伐他汀(40 mg/d)治疗,冠心病死亡减少24%。HPS研究(心脏保护研究)进一步说明,对于冠心病事件高危患者,无论胆固醇基础水平如何,都可从辛伐他汀(40 mg/d)治疗中获益。

       SEARCH研究中,辛伐他汀80 mg/d较20 mg/d能使LDL-C进一步降低14 mg/dl,主要血管事件减少6%(P=0.1)。该研究结果与既往研究使用他汀治疗进一步降低LDL-C能更有效减少主要血管事件发生的结果一致。他汀降脂在冠心病二级预防中的重要地位不容动摇。

       二思他汀强化治疗

       对于稳定性冠心病患者,辛伐他汀每天20 mg和40 mg、阿托伐他汀80 mg、普伐他汀40 mg都有疗效良好和性价比良好的循证医学证据。但是在稳定性冠心病患者中,他汀强化治疗是否必要呢?

       IDEAL研究(强化降脂进一步减少心血管事件研究)已提示,尽管与辛伐他汀20~40 mg/d常规剂量相比,阿托伐他汀80 mg/d大剂量强化治疗使LDL-C水平明显降低,但患者的主要冠脉事件却没有明显减少。进一步分析随访1年的数据发现,辛伐他汀20 mg组的高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平为47.1 mg/dl,而阿托伐他汀80 mg组为45.7 mg/dl,两者有显著差异(P<0.001),该研究作者认为,这可能是两组血管事件没有显著差异的原因之一。

       SEARCH研究中大剂量辛伐他汀组与常规剂量组比较主要血管事件也无显著差异,并且,大剂量组发生肌病的患者(53/6031例)显著多于常规剂量组(3/6033例)。该结果再次挑战了稳定性冠心病患者强化他汀治疗获益的观点,强化他汀治疗的必要性和安全性还待未来研究的证实。

       该研究结果也表明对于稳定性冠心病患者,无论IDEAL研究还是SEARCH研究,辛伐他汀20~40 mg/d的常规剂量与大剂量他汀强化治疗等效,而且安全。

       三思冠心病治疗策略

       目前,临床最关键的问题是对患者进行危险分层,对于高血压、心衰、卒中、糖尿病或心肌梗死患者,需使用公认的综合评分,确定其是否适合使用某种药物、某种剂量或某种替代品。

       对于处于某个危险分层的患者,需要明确以下几点:①需干预的危险因素;②对于不同的危险因素,根据指南所需达到的目标值;③需选择的有循证医学支持的干预手段;④需长期随访,定期监测患者血脂是否达标,心血管事件是否改善,有无不良事件发生。
 

来源：中国医学论坛报