心血管危险分层是制定他汀一级预防策略的依据

心血管危险分层是制定他汀一级预防策略的依据
宁波大学医学院附属医院     杨国君
 

       在2009年1月17日默沙东制药公司举办的聚焦心血管2009会议中,宁波大学医学院附属医院杨国君教授和北京协和医院张抒杨教授分别对美国心脏学会(AHA)2008年会公布的两项他汀研究JUPITER研究(瑞舒伐他汀疗效评估干预研究)和SEARCH研究(强化降胆固醇及同型半胱氨酸治疗有效性研究)进行了解析,并同与会专家共同讨论了他汀一级预防及在稳定性冠心病中应用的策略。

    　他汀在心血管疾病二级预防领域取得了令人信服的研究结果,在改善心血管患者预后的同时,对低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平升高者和正常者均有显著疗效,尤其是对于急性冠脉综合征(ACS)患者。心血管高危者一级预防临床研究也证明了他汀的心血管保护作用,对无冠心病、胆固醇升高者(WOSCOPS研究)和无冠心病、胆固醇不高者(Tex/CAPS研究)均有显著疗效。

       根据临床试验结果和相关基础理论研究证据,学术界对他汀的多效性(调脂外作用)有了新的认识。LDL-C水平不高的低危人群成为新的他汀干预研究领域,新近发表于《新英格兰医学杂志》的JUPITER研究便是其中之一。

    　JUPITER研究从89890人中筛选出LDL-C低于130 mg/dl同时高敏C反应蛋白(CRP)>2 mg/L者近18000人,随机分为瑞舒伐他汀20 mg/d组和安慰剂组。随访近1.9年时,因试验组主要复合终点(心肌梗死、非致死性卒中、不稳定性心绞痛住院、血运重建和心血管死亡)发生率降低44%,与对照组相比有显著差异(P<0.00001)而终止试验。

       然而,是否可据此将他汀的一级预防扩展至更低危的人群尚值得商榷。

       1.入选人群的心血管危险程度

       既往一级预防研究表明,他汀对高危患者疗效优于低危患者。JUPITER研究入选者虽无肯定的心血管疾病,但吸烟、高血压和超重者为数不少,一半以上入选者10年弗雷明汉危险评分大于10%,1/3以上入选者患代谢综合征。亚组分析表明,患者心血管事件的发生多集中在高危组,此结果与以往的相关临床研究结果类似。相对危险的降低幅度明显大于既往研究结果,可能与既往研究中对照组有近17%的患者同时服用其他他汀类药物有关。

       2.相对危险与绝对危险

       JUPITER研究试验组心血管相对危险下降44%,但其绝对危险下降仅为0.77/100人-年,即100人中,每人每天服20 mg瑞舒伐他汀可预防的心血管事件数不到1人次,其临床实用价值有待进一步探讨。

       3. CRP水平

       流行病学研究观察到,CRP水平升高与心血管疾病相关。但CRP是否仅为缺血性心脑血管疾病的标志物抑或同时也是致病因素尚无定论。相关基因学研究结果显示,CRP基因多态性与血浆CRP水平升高密切相关,约64%的入选者CRP水平升高与基因多态性有关,但基因型组合与心血管病的发生无关。因此,流行病学研究中发现的CRP升高可能不是心脑血管疾病的致病因素。另外,炎症是非常宽泛的概念,病理机制十分复杂,目前尚无可靠的炎症反应标志物,更无炎症相关疾病不同阶段的标志物可供检测。因此,将CRP做为一级预防的危险因素尚缺乏理论支持和实践证据。

       4.效益与支出及风险

       心血管疾病一级预防是为了使更广大的人群获益,人群对药物的依从性将是决定获益与否的关键,而人群的支付能力又将决定依从性。在发展中国家,JUPITER研究每天3~5美元的支出患者难以承受。此外,LDL-C降至55 mg/dl的长期安全性尚待证实。试验中也观察到瑞舒伐他汀升高糖化血红蛋白,同时该组医生报告的糖尿病患者例数也有增加,这方面的长期安全性值得关注。

       总之,心血管疾病的他汀一级预防策略尚处于探索阶段。以往证据表明,高危患者从他汀干预中获益较大,而低危患者尚无成熟经验。JUPITER研究虽未能提供直接用于低危人群的防治策略,但提供了有意义的相关思考。他汀一级预防策略也应根据人群的心血管危险分层而定(高脂血症者除外),至于将危险分层界定到何种程度,目前尚无答案,也是亟待探究的问题。
 

来源：中国医学论坛报