借ACE研究东风 扬血糖干预之帆

借ACE研究东风 扬血糖干预之帆
——血糖与心血管疾病国际高端对话报道

       编者按 2009年1月18日,一场主题为“干预血糖 降低心血管疾病风险”的国际高端对话会在北京举行,会议特邀北京大学人民医院胡大一教授、解放军总医院潘长玉教授和UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)组织者之一、英国牛津大学拉里·霍尔曼(Rury Holman)教授共同主持。来自国内外的50余名与会专家就早期干预血糖、预防心血管疾病的意义进行了深入探讨,并对全面展开的ACE(阿卡波糖心血管评估)研究给予了高度关注。本文特摘选与会专家的部分精彩报告,以飨读者。

       糖尿病+心血管疾病:亟待打破的“死亡二重奏”

       欧洲心脏病学会(ESC)糖尿病与心血管病诊疗指南的起草者之一、瑞典卡罗琳斯卡研究院的拉尔斯·莱登(Lars Ryden)教授指出,糖代谢异常与心血管疾病(CVD)之间存在密不可分的关系。近年来公布的欧洲心脏调查和中国心脏调查显示出了惊人相似的结果,两项研究中冠心病患者伴有糖代谢异常的比例均高达70%以上,尤其值得重视的是,其中约1/3处于糖耐量异常(IGT)状态,如未进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)仅测空腹血糖(FPG)即被漏诊。基于此原因,现行ESC糖尿病诊治指南明确指出,对于早期高血糖及无症状的2型糖尿病,使用FPG+负荷后2小时血糖进行OGTT是最佳诊断手段。

       多项研究表明,CVD患者中伴有糖尿病者的死亡率显著高于糖代谢正常者。在亚洲进行的DECODA研究显示,CVD死亡率与负荷后(餐后)血糖高度相关,而与FPG无关(图1);STOP-NIDDM(阿卡波糖预防2型糖尿病)研究以阿卡波糖对IGT患者进行血糖干预,显著降低了心血管事件风险,提示控制餐后血糖可能对降低CVD患者的心血管事件或死亡风险具有重大意义。

       丹麦的一项研究(Steno-2研究)进一步指明了方向,提示对2型糖尿病患者进行降糖、降脂、降压等多因素干预可显著降低死亡风险,因此实施以降糖为基础的综合治疗可在很大程度上打破糖尿病与CVD这对“死亡二重奏”。

       跨学科合作:应对糖尿病早期防控的挑战

       潘长玉教授首先回顾了几项大型研究带来的启示:在ADVANCE(强化血糖控制与2型糖尿病患者血管转归)和ACCORD(控制糖尿病心血管危险行动)研究中,对病程平均长达7~10年的2型糖尿病患者进行强化血糖干预,获益相当有限甚至有害;而UKPDS研究对新诊断的2型糖尿病患者进行血糖干预,即使结束10年后血糖水平早已与对照组无异,死亡、心梗和微血管病变风险仍然显著降低,提示预后对降糖具有“记忆效应”,及早控制血糖可使糖尿病患者长久获益;大庆研究进一步显示,在IGT阶段进行血糖干预不仅可降低死亡风险,还可降低糖尿病发生的几率,表明糖尿病前期是启动血糖干预的最佳时机。

       根据我国最新发布的糖尿病流行病学调查报告,糖尿病和糖尿病前期发病形势越来越严峻,20岁以上城乡人群中有15%血糖调节受损。对人数众多的IGT患者进行早期诊断是进行干预的前提。OGTT是诊断IGT的金标准,但因较为繁琐存在一定执行难度。对高危人群使用糖尿病风险问卷进行筛查、降低FPG切点和指血筛查均对IGT的早期筛查有重要价值。以FPG>5.5 mmol/L诊断IGT是较为合适的切点;以指血检测FPG>5.0 mmol/L作为界值时,IGT的检出率几乎与OGTT相同。

       ACE研究通过对冠心病患者进行OGTT筛查,对诊断为IGT的患者进行阿卡波糖干预,有助于提高心内科医生对糖代谢异常的诊断和治疗意识。潘长玉教授最后倡议,期待我国心内科医生和内分泌科医生以ACE研究为契机,合作推动糖尿病和IGT的早期诊断与干预。

       心内科关注血糖:筑就糖尿病防治的上游防线

       胡大一教授随后阐述了关注血糖、防治糖尿病对心内科医生的重大意义。芬兰一项研究(EAST-WEST研究)18年的随访结果已经证明,糖尿病是冠心病的等危症,有糖尿病无心梗和有心梗无糖尿病的冠心病患者预后相当(图2)。来自多个国家的随访和注册数据显示,糖尿病显著增高急性心梗的死亡率并增加发生其他CVD的风险。然而中国心脏调查显示的状况值得高度警惕:我国77%的冠心病患者合并高血糖,并且血糖控制很不理想。

       三项大型研究(ACCORD、ADVANCE和VADT)的前车之鉴告诉我们,在2型糖尿病中、晚期对血糖进行强化干预难以获益,反而可能增加心血管事件的发生。而Steno-2研究在糖尿病较早阶段就积极进行多因素综合干预,显著降低了心血管复合终点的发生率和死亡率。心内科医生应及早诊断CVD患者伴发的IGT和糖尿病,筑就糖尿病防治的上游防线。

       在CVD患者的血糖管理中,控制餐后血糖占有更重要的地位。在亚洲人群中进行的DECODA研究表明,餐后血糖是心血管死亡的独立危险因素;《欧洲心血管疾病预防指南》也将空腹血糖和餐后血糖的全面达标定为CVD患者的血糖控制目标。

       心内科进行血糖干预的药物选择同样值得思考。理想的降糖药物应不增加体重;进行多药联合治疗时,应尽量不增加或少增加低血糖和水肿等副作用。降糖药的低血糖问题尤其值得关注,一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围带来的益处,VADT研究也表明低血糖是心血管死亡的重要危险因子。合理、安全使用降糖药物才能真正降低患者的心血管风险,否则可能适得其反。

       阿卡波糖:降低餐后血糖

       STOP-NIDDM研究的组织者之一、蒙特利尔大学让-路易·奇亚森(Jean-Louis Chiasson)教授分析了ACE研究选择阿卡波糖的原因及其可能的临床获益机制。作为一种α糖苷酶抑制剂,阿卡波糖通过延缓葡萄糖在肠道的吸收来降低餐后血糖,而餐后血糖升高恰恰是CVD死亡的独立危险因素。在STOP- NIDDM研究中,以阿卡波糖进行血糖干预显著降低了IGT患者的心血管事件风险。进一步研究发现,阿卡波糖干预可减缓动脉粥样硬化、改善内皮功能并降低IGT患者的氧化应激,这可能是阿卡波糖降低餐后血糖后产生临床获益的机制。

       胡大一教授最后总结道,我国心内科医生对CVD患者的血糖干预意识还远远不够。2009年,ACE研究将在全国150家医院全面展开,计划纳入7500例冠心病伴IGT患者,进行为期约4~5年的前瞻性随机对照研究,探讨阿卡波糖干预对CVD预后的影响。可以预见,ACE研究必将成为一股有力的东风,推动心内科鼓起血糖干预的风帆前行。
 

 
来源：中国医学论坛报