心律失常研究领域年度评说

心律失常研究领域年度评说
首都医科大学附属北京安贞医院心内科     马长生
 

       猝死筛查

       指南更新 2008年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏病学会基金会(ACCF)/美国心律学会(HRS)联合推出猝死无创评估的科学声明,对目前无创指标用于猝死危险分层的价值做出了评价。

       早期复极 传统观点认为,年轻健康人的心电图早期复极表现为一种正常变异,但最近研究发现,上述心电图表现与特发性心室颤动(室颤)有关,因此,早期复极的风险可能需要重新评估。

       一项研究发现,具有早期复极心电图表现的患者比例显著高于对照人群,早期复极组的室颤复发率显著高于对照组。在另一项病例对照研究中,特发性室颤患者的J点抬高(早期复极心电图表现)较对照组常见,室颤患者的心电图下壁、I 、aVL导联的J点抬高发生率明显增加,但两组心电图V4~V6导联的J点抬高发生率无显著差异。

       HRT与TWA 无创性筛查猝死高危患者并置入埋藏式心律转复除颤器(ICD)治疗是猝死研究的重要方向。

       一项研究发现,心率振荡异常(HRT)可增加全因死亡、猝死和因心力衰竭(心衰)加重死亡率。SCD-HeFT研究(目前最大规模的ICD临床试验)中,T波电交替(TWA)阳性与阴性组,或TWA阴性组与非阴性组(阳性组+未确定组)事件发生率无显著差异。因此,TWA用于猝死的危险分层可能需要进一步研究。

       抗心律失常药物

       房颤治疗策略 心房颤动(房颤)节律与室率控制之争在2008年风波再起。AF-CHF研究(多中心随机对照研究)结果显示,节律控制未减少心血管病死亡率,且显著增加了因房颤和心动过缓的再入院率。

       两种房颤治疗策略组的窦性心律比例相似是节律控制未降低死亡率的最主要原因。

       决奈达隆 ATHENA研究(多中心随机双盲对照研究)发现,决奈达隆可显著降低心血管原因死亡率、心律失常死亡率和心血管原因住院率,但未降低全因死亡率和非心律失常心源性死亡率。ANDROMEDA研究(随机双盲安慰剂对照研究)结果显示,决奈达隆增加房颤合并心衰患者的死亡率,因此,决奈达隆治疗房颤合并心衰的作用可能需要重新评价。

       新药研究 我国香港和上海两地学者联合从传统中药雪莲花中提取的金合欢素(Acacetin),可抑制人心房肌细胞超快延迟整流钾电流(Ikur)和短暂的K+外流,阻滞乙酰胆碱激活K+通道,因此,金合欢素可能是一种有希望的心房选择性房颤治疗药物。

       心脏再同步治疗 置入式自动除颤装置

       指南更新 2008年ACC/AHA/HRS联合更新了《心脏节律异常装置治疗指南》,对目前的临床研究进行系统总结,并对起搏器、心脏再同步治疗(CRT)、ICD的置入适应证进行了更新。

       CRT疗效 CRT能否减少室性心律失常的发生尚不明确。意大利InSync ICD注册研究(多中心随机研究)显示,CRT治疗1个月后,特别是对CRT有反应患者的室性心律失常事件和ICD放电次数显著减少。

       CRT适应证 REVERSE研究(多中心随机双盲对照研究)结果显示,CRT可显著减少纽约心功能(NYHA)Ⅰ~Ⅱ级患者的因心衰再入院率,并改善其心脏功能。这项研究可能将为CRT适应证的拓展提供新证据。

       ICD程控与随访 PREPARE研究(多中心前瞻性研究)显示,对ICD进行恰当的参数程控可显著减少第1年内的ICD放电。

       美国一项研究将SCD-HeFT试验中811例患者随机分入ICD组,评估ICD除颤阈值对临床预后的预测价值。结果显示,低除颤阈值(≤10 J)和高除颤阈值(>10 J)患者的死亡率无差异。此外,除颤有效性在不同除颤阈值组间亦无显著差异。

       一项研究显示,因ICD电极故障需要再次手术的病例,随访5年时的电极故障累计发生率为2.5%,76%的电极故障导致了不适当的放电,初次发生起搏电极故障的ICD经修复后再次发生故障的比例增加8倍。

       在公共场所配置自动体外除颤器有助于提高院外复苏成功率,但亦有研究显示,在家庭中应用自动体外除颤器不能改善猝死患者生存率。

       室性心律失常

       致病因素 研究显示,左室乳头肌参与心律失常的发生。延迟增强磁共振显像提示,参与室性心律失常的乳头肌呈现不均一的强化,射频消融可以消除乳头肌引起的心律失常。此外,一项研究发现,起源于普肯野纤维的室性早搏可诱发室颤。

       导管消融 一项研究对18家中心、231例反复发作单形性室性心动过速(室速)的患者(中位左室射血分数为25%)进行分析后发现,导管消融可消除9%患者的所有可诱发性室速。随访6个月后,53%的患者没有持续性或间歇性室速发作。随访1年后,导管消融术后死亡率为3%。

       另一项前瞻性研究入选95例因电风暴行导管射频消融的患者,经过1~3次手术后,89%的患者室速无法诱发。中位随访22个月,92%的患者无电风暴发生,66%的患者无室速复发。

       心房颤动

       发生率 冠状动脉旁路移植术(CABG)后发生房颤是一个棘手问题。意大利一项前瞻性研究发现,在1832例接受CABG治疗的患者中,570例(31%)在术后发生房颤。术后发生房颤者住院时间较长,住院死亡率较高,长期死亡率显著高于无心律失常者。

       抗凝治疗 RECORD 1 和RECORD 3系列研究(多中心随机双盲研究)显示,新型抗凝药物利伐沙班预防髋关节和膝关节成形术后静脉血栓栓塞事件的有效性优于依诺肝素,且不增加出血风险。

       ACTIVE W研究(多中心随机研究)结果显示,在不同研究中心,国际标准化比值达到治疗范围的时间(TTR)差异很大。在未达到平均TTR的中心,氯吡格雷联合阿司匹林治疗组的血管事件与华法林治疗组无差异;而在超出平均TTR的中心,与氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比,华法林治疗组的血管事件发生率降低2倍。

       导管消融治疗 2008年ACC/美国心脏学会(AHA)/美国内科医师学会(ACP)共同推出了《非瓣膜病性心房颤动及心房扑动临床工作指标评价共识》。同年,中华医学会心电生理与起搏分会房颤工作组也编写了《经导管消融心房颤动中国专家共识》。

        PABA-CHF研究(多中心前瞻性随机对照研究)比较了房颤合并心衰患者,接受肺静脉隔离和房室结消融联合双室起搏(AVN/BVP)两种房颤治疗策略的疗效。结果显示,与接受AVN/BVP治疗者相比,接受肺静脉隔离者的6分钟步行距离、左室射血分数和生活质量评分显著改善。

       布鲁戈登(Brugada)综合征

       Brugada综合征是2008年离子通道病及心律失常研究领域的一大热点。

       致病原因 SCN5A基因(编码钠通道)错义突变导致Brugada综合征已成为共识。SCN5A基因突变与心房间传导时间延长和房颤诱发比例增加有关,Brugada综合征合并房颤者发生晕厥和室颤的比例较高。另一项研究对SCN5A基因编码区域测序后发现,房颤易感性与SCN5A变异有关。一项日本研究发现了与家族性房颤有关的新的SCN5A基因的处理新型功能获得性突变—— M1875T。

       临床表现 Brugada综合征男性患者出现晕厥、猝死、室颤、1型Brugada综合征心电图表现、可诱发室颤的比例显著高于女性。此外,心电图QRS波具有多个挫折的Brugada综合征患者存在心室传导异常等室颤基质,易发生室颤和晕厥。

图 Brugada综合征心电图表现之一为胸前导联V1~V3导联ST段抬高

来源：中国医学论坛报