细说舒张性心力衰竭 治疗篇

细说舒张性心力衰竭 治疗篇
北京协和医院     朱文玲
 

       治疗

       舒张性心衰经药物治疗改善预后的临床试验不多，有循证医学证据的治疗指南也缺乏，现有治疗往往是经验性的。

       预防

       舒张性心衰的一级预防措施包括积极控制血压，治疗高脂血症、冠心病和糖尿病。建立健康生活方式、戒烟、控制饮食、限制酒精摄入、减轻体重及运动对预防舒张性心衰和收缩性心衰同样有效。

       另外，舒张性心衰患者在出现心衰临床症状和心衰证据前数年可能存在舒张功能不全。舒张功能不全的早期诊断和治疗对于预防不可逆的心脏结构改变和收缩功能不全十分重要。

       药物治疗

       ESC建议对舒张性心衰患者应用β受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）维拉帕米、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或利尿剂治疗。美国ACC/AHA指南推荐治疗舒张性心衰应控制血压、心率，减轻容量负荷及缓解心肌缺血，并应关注治疗基本病因和改善心功能及血流动力学。

       改善左室功能

       控制心率可保证较长的舒张充盈期，改善左室充盈。

       β受体阻滞剂可有效减慢心率，但并无直接松弛心肌的功能。此外，β受体阻滞剂还能降低血压，减轻心肌缺血，促进左室肥厚的逆转，拮抗心衰时交感神经肾上腺素能过度激活。一项回顾性研究显示β受体阻滞剂可提高舒张性心衰患者生存率。总之，β受体阻滞剂可用于治疗舒张性心衰，尤其是当患者合并高血压、冠心病或心房颤动时。

       保持最佳血流动力学状况

       减轻心脏前后负荷，达到最佳血流动力学状态。

       ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）有直接松弛心肌和改善心肌顺应性的作用。它们通过抑制血管紧张素Ⅱ产生及阻断其受体，减少间质胶原沉积和纤维化，起到优化血流动力学的间接作用，包括改善左室充盈和降低血压，并能改善患者运动耐力和生活质量。一项回顾性研究显示，ACEI可改善舒张性心衰患者的生存情况。

       利尿剂对降低心脏前负荷、维持最佳血容量有效。使用利尿剂能减轻患者呼吸困难症状，预防左室舒张功能不全患者发生急性左心衰竭。利尿剂也有降压作用，可逆转左室肥厚，减轻左室僵硬。

       注意事项 有些舒张性心衰患者对前负荷减轻较敏感，可发生低血压或严重肾前性氮质血症，利尿治疗时需避免过度利尿。静脉注射利尿剂仅用于减轻急性心衰症状。

       醛固酮拮抗剂螺内脂用于收缩性心衰的大规模临床试验结果表明，其可降低心衰死亡率，但其治疗舒张功能不全是否有特异作用尚不清楚。

       CCB 通过直接降低心肌细胞钙浓度而使心肌松弛，并通过降低血压，减轻、缓解和预防心肌缺血，促进左室肥厚逆转。

       注意事项 非二氢吡啶类CCB地尔硫和维拉帕米可减慢心率，有利于左室舒张功能改善，但是它们不能用于心动过缓和传导阻滞的患者。另外，由于CCB存在负性肌力作用，不宜用于左室收缩功能不全的患者，以免引起心衰或使心衰加重。当患者使用β受体阻滞剂有禁忌或无效时，非二氢吡啶类CCB可替代β受体阻滞剂用于控制心率和心绞痛。

       血管扩张剂（硝酸酯类，肼苯哒嗪）具有扩张血管降低心脏前负荷及抗缺血作用，可能对舒张性心衰有用，尤其是在不能应用 ACEI时。然而，一项研究显示，血管扩张剂未能改善舒张性心衰患者的生存。由于血管扩张剂降低前负荷，可能使心输出量减少，加重病情，因此应谨慎使用。血管扩张剂对左室肥厚无逆转作用。

       地高辛对舒张性心衰的确切治疗作用不清。对老年患者、合并左室肥厚和肥厚型心肌病的患者，地高辛可能有害。因此，地高辛只适用于舒张性心衰伴心房颤动的患者。

       表   舒张期心衰治疗措施

  
       预后

       弗雷明汉荟萃分析提示，舒张性心衰患者年死亡率为1.3%~17.5%。多普勒舒张功能参数对其似有预后预测价值。

       2000年一项纳入1291例住院心衰患者的研究显示，LVEF正常（≥50％）的患者死亡率显著低于LVEF<39％的患者。而2004年霍洛（Hogg）等和巴达诺（Badano）等的研究结果均显示，随访5年后舒张性心衰和收缩性心衰患者死亡率相似。舒张性心衰患者预后研究结果差异大，其影响因素很多，如LVEF正常或接近正常的定义，患者的年龄及随诊时间等。

       2002年发表的两项研究（PIUMA和SHS研究）提示，多普勒舒张功能参数对舒张性心衰患者预后有预测价值，特别是二尖瓣血流频谱和E/A比值。PIUMA研究显示，左室松弛异常（E/A<1）患者的心血管危险显著增加57%。SHS研究的3年随访结果显示，二尖瓣血流E/A<0.6的松弛异常患者死亡危险增加2倍，E/A>1.5的假性正常或限制性充盈受损患者心源性死亡率增加3倍。

       临床试验

       迄今为止仍无大规模临床研究显示有药物能改善舒张性心衰患者预后。醛固酮拮抗剂可能有益，人们期待正在进行的一项临床试验（TOPCAT研究）的结果。

       2003年CHARM-Preserved研究

       ARB坎地沙坦并不能降低LVEF>40%的心衰患者的心血管死亡率，但可降低其心衰住院率。

       2004年SWEDIC研究

       卡维地洛治疗可使舒张性心衰患者的二尖瓣血流E/A比值增加，但未减少事件。

       2005年SENIORS研究

       β受体阻滞剂奈必洛尔（nobivolol）治疗老年心衰患者，可使由全因死亡和心血管原因住院组成的主要复合终点发生率显著降低，但LVEF>35%的患者全因死亡率与安慰剂组相比无显著差异。

       2006年PEP-CHF研究

       ACEI培哚普利治疗老年舒张性心衰患者，不能降低由全因死亡和心衰住院组成的主要复合终点发生率，但可减少心衰住院，改善患者症状。

       2007年VALIDD研究

       ARB缬沙坦治疗有左室舒张功能不全证据的高血压患者，与使用非ARB药物同等降压（收缩压<135 mmHg，舒张压<80 mmHg）的安慰剂组相比，并不能改善二尖瓣瓣环心肌运动舒张速度E’，但两组治疗后与基线比较E’均有显著改善，说明降压可改善左室舒张功能，与所用降压药物的种类无关。

       2008年I-PRESERVE研究

       ARB厄贝沙坦治疗LVEF正常的心衰患者，未降低其死亡或心血管原因住院危险，也不改善次要终点（包括生活质量）。本试验未得到预期结果的原因可能为：①HF-PSF的诊断较难，入选患者是否都是HF-PSF存在一定疑问；②厄贝沙坦300 mg的治疗剂量是否足够，更大剂量是否更好；③患者停药率高，试验结束时治疗组停药率达33％。此外，ACEI、醛固酮拮抗剂和β受体阻滞剂使用率高，肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）得到充分抑制，以致ARB发挥作用的空间很小。
 
来源：中国医学论坛报