CISC 2009 中国冠心病介入沙龙报道之治疗

CISC 2009 中国冠心病介入沙龙报道之治疗 见仁见智 突破禁区专家谈左主干分叉病变处理篇

       操作技术和器械的不断改进使得左主干（LM）病变不再是经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的绝对禁区，部分研究表明，PCI治疗LM病变的近期、远期临床效果接近，甚至优于冠状动脉旁路移植术（CABG）。然而，PCI治疗LM分叉病变存在效果不满意、回旋支(LCX)开口再狭窄率较高等问题，一旦出现意外或失败，补救时间和措施都极为有限。

       正确选择器械、严格规范操作以及正确进行术后处理等是PCI治疗LM远端分叉病变获得满意临床疗效的重要因素。应根据LCX直径和开口狭窄或受累情况，选择单支架术或双支架术。若采用单支架术，可在前降支近端置入网眼较大的管状支架（采用主支架跨越分支技术）或球囊后扩张LCX；如须选择双支架术，则应保证主支的理想开放，常采用的支架置入方法包括对吻支架置入术（kissing stents）、挤压支架术(Crush)、T型支架置入术（T stent）和裙裤式支架置入术 (Culotte)等。对于LM分叉病变处有明显钙化或斑块负荷重者，应优先选择CABG手术。

       第三军医大学西南医院何国祥教授、中国医学科学院阜外心血管病医院尤士杰教授、 江西省人民医院洪浪教授等介绍了各自对LM分叉病变的处理体会。

       何国祥教授

       关键词：裙裤式支架置入术

       Culotte具有分支处支架覆盖良好，主支内2层支架钢架均匀覆盖等特点，术后再狭窄较少，可避免出现Crush术式造成的主支一侧3层支架重叠。应用Culotte时应注意以下几点。

       1. 适应于主支、分支血管直径基本相等、分叉夹角<60度的病变；

       2. 两个支架的直径差别不宜过大：当分支直径≤3.0 mm时, 主分支直径差别≤0.25 mm；当分支直径≥3.0 mm时, 主分支直径差别≤0.5 mm；

       3. 大直径支架近端须长于小直径支架；

       4. 先置入小直径支架，再置入大直径支架；

       5. 先置入分支支架，再置入主支支架，以免主支支架变形；

       6. 强调有效的支架置入后球囊对吻(final kissing)。

       尤士杰教授

       关键词：对吻支架置入术

       1例合并糖尿病、高血压的67岁女性，经冠状动脉造影检查发现，LM分叉前、前降支（LAD）近端、LCX开口病变，应首选CABG治疗，但患者及家属要求选择PCI治疗，遂采用对吻支架置入技术，于LM-LAD和LM-LCX同时置入2.75×18 mm支架，术后随访6个月，患者无不适主诉。

       与会专家认为，LM分叉病变应首选CABG治疗。进行PCI治疗前，应认真考虑手术方案，准确操作，做好预防可能的突发事件十分关键。

       洪浪教授

       1例因反复活动后胸闷、胸痛5年余，加重1周入院的68岁男性患者，心肌酶谱正常，超声心动图检查提示左室基底部活动减弱，左室射血分数为61%。冠状动脉造影检查发现LM分叉及LAD分叉病变，右冠状动脉（RCA）近段闭塞。患者经济困难，坚决拒绝CABG治疗。遂采用双对吻挤压技术（DK Crush）处理LM和LAD病变，放弃治疗RCA。

       与会专家认为，应首选CABG治疗。在进行PCI治疗时，应先试行开通RCA，如不成功，则应进行CABG治疗。在仅由单支冠状动脉供血的情况下，进行PCI治疗的风险极高，一旦出现意外则后果严重，应在主动脉球囊反搏（IABP）支持下进行。

       “中国医学科学院阜外心血管病医院陈纪林教授、首都医科大学附属北京安贞医院陈方教授和上海交通大学附属胸科医院方唯一教授等指出，PCI治疗LM分叉病变为高风险操作，术者需要具有娴熟的操作技巧，对治理策略的选择和所采用的置入技术等应有明确清晰的认识，对患者的综合情况和病变特点有充分的了解，并有应对意外的预案和可靠的外科治疗支持，此外，血管内超声（IVUS）和IABP在PCI治疗LM分叉病变中有一定应用价值。”
 

来源：中国医学论坛报