AMI患者延迟PCI获益尚好，费用颇高

AMI患者延迟PCI获益尚好，费用颇高

 

Late PCI After AMI Yields Modest Benefit at Major Cost

 

要点：

l        稳定AMI患者延迟PCI在生活质量方面的轻微优势没有得以维持

l        PCI治疗2年费用增加7000美元

l        OAT研究启示得以强化：常规延期PCI不合理

 

作者：Kim Dalton      

2009年2月18日，星期三

 

根据2009年2月18日新英格兰医学杂志公布的OAT试验亚组研究，与单用药物治疗相比，延期经皮冠状动脉介入（PCI）治疗闭塞的梗死相关动脉，4个月时能使心脏功能略好转。但是这种获益并没有持续，而且2年时仅用药物治疗可改善生活质量调整的生存率，降低累积的医疗费用。

 

在OAT（Occluded Artery Trial）试验中，MI发作后3到28天发生梗死相关动脉完全阻塞的2166例稳定患者，随机分组进行最佳药物治疗用/不用PCI支架。主要结果也公布在新英格兰医学杂志，显示，4年时PCI没有减少主要复合终点（死亡、再梗或IV级心衰）。对于目前的研究，由杜克大学Daniel B. Mark教授主导的研究组，观察了2004年底入选到OAT试验中的1970例患者中的951例（48%）患者，来评价生活质量和经济结果。衡量如下方面：

 

l        心脏相关功能的杜克活动状态指数（DASI）

l        心理健康问卷5（MHI-5）为心理健康

l        药物结果研究36项短期（SF-36）为社会功能和活力因素

 

生活质量评估

 

在4个月时PCI组DASI分数明显更高；但是，12个月后PCI原本产生的轻微优势不再明显。在任何时间段，PCI组和仅用药物组SF-36/MHI-5测量没有明显差别。而且，两组患者中大约有四分之一发生基线劳累性心绞痛。4个月时，与药物治疗组相比，该症状在PCI组明显降低，但是在24个月时，差距减小。相似地，基线水平几乎半数患者存在劳累性呼吸困难。在4个月时，PCI患者呼吸困难症状明显减少，但是在24个月时2个治疗组的差异更小（表1）

 

表1. 4个月和24个月生活质量测量

	PCI	药物治疗	PCI对比MT的差异 (95% CI)	P 值
平均DASI,      4 个月     24 个月	41 (19-58) 42 (20-58)	35 (16-51) 40 (17-58)	3.4 (0.8-6.1) 1.7 (-1.1 to 4.5)	0.008 0.29
SF-36/MHI-5, 平均      4 个月      24个月	84 (64-92) 84 (68-92)	80 (64-92) 80 (65-92)	1.5 (-1.0 to 4.1) 1.8 (-0.7 to 4.3)	NS NS
劳累性心绞痛     4 个月     24 个月	10.3% 7.1%	16.5% 11.9%	-6.2 (-10.9 to -1.6) -4.8 (-8.9 to -0.6)	0.01 0.03
劳累性呼吸困难      4 个月      24 个月	32.4% 28.5%	39.6% 35.3%	-7.2 (-13.9 to -0.5) -6.9 (-13.6 to -0.2)	0.04 0.05

 

PCI费效不高

 

经济分析方面，收集美国458例患者治疗所用药物费用数据作为队列分析。在入选后的最初30天内，98%的患者分配到PCI组进行操作、14%患者分配到药物组仅进行药物治疗。PCI组患者的住院时间比药物组患者平均多1.2天（5.8 天 vs. 4.6 天；重症监护病房3.4天 vs. 2.6 天）。这段时间平均每例患者的总花费（住院护理和医生治疗费用）PCI组是$22,859，药物治疗组是$12,683（P＜0.001）。但是，与PCI组患者相比，药物组每例患者在31天到1年以及第二年的花费明显更高（分别是$5,289 vs. $3,414; P < 0.001和$2,727 vs. $1,515; P = 0.01）。

 

研究者计算出PCI组平均2年的净花费差异是7089美元。应用美国医疗费用数据库衡量整个OAT队列研究花费的敏感性分析中，评估的PCI 2年花费增长是$9,945。而且，质量调整的生存率轻度支持药物治疗组：1.45年比PCI组的1.42年。

 

在对媒体的声明中，Mark教授说，“我们这里所研究的是哪个花费更少。很可能在心脏病发作数天后打开闭塞动脉（是合理的）……临床上不会产生我们所期望的受益。同时它花费更高，现在我们知道心脏病发作一天以后，再用标准药物治疗加PCI来打开闭塞血管是没有益处的。在当代高医疗费用处于激烈讨论的情况下，该研究向我们提供了一种用更少的钱进行更好治疗的方法。”

 

OAT患者群的代表性怎样？

 

心血管造影和介入学会发表声明强调，OAT研究的发现仅仅适用于最稳定的患者：在核试验中83%患者不存在心绞痛，91%患者缺血心肌最少或者没有心肌缺血，82%患者仅有1个血管堵塞，大多数患者的射血分数接近正常。在TCTMD电话采访中，华盛顿的Mark A. Turco教授补充说，OAT试验的患者群是“不能代表我们12小时治疗的患者。”在经济分析中看到的药物治疗费效更高并不令人惊讶，Turco说，尽管稍微不稳定的患者都会更有代表性，“情况会有所不同，”他说。同样，他注意到，因为OAT试验“我们已经可以采用更大剂量的氯吡格雷治疗ACS患者”那会增加药物治疗的费用。

 

从更大的方面来说，Turco评论道，该研究和原始OAT结果“与目前BRAVE 2 的发现相矛盾，后者基本上显示出更长时间随访下，PCI实际上更能使患者获益”优于仅用药物治疗。他预测BRAVE 2可能最终会对目前的AMI指南产生影响。最后，Turco担忧OAT试验结果的新闻标题可能会引起患者误解。在大量减少进门-球囊时间和降低AMI死亡率的情况下，他说，如果MI患者想他们可能会延迟被送往医院，那就不幸了。

 

原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=76648

 

《医心评论》编辑 刘瑞琦 译