IVUS对左冠状动脉主干病变的诊治价值

IVUS对左冠状动脉主干病变的诊治价值
北京大学人民医院     刘健 王岚 王伟民
 

       血管内超声（IVUS）在发现与评估左主干病变、研究斑块形态和解释血管重构等方面有重要意义。在IVUS指导下，选择性左冠状动脉主干（LMCA）介入治疗成功率较高，长期预后较好。IVUS已成为LMCA诊治中不可或缺的检查手段。

       诊断LMCA病变

       提高病变检出率 在冠状动脉造影（CAG）检查正常的LMCA中，经 IVUS检查后89%显示异常，造成这种差异的主要原因为LMCA弥漫病变使CAG缺乏正常参照段、LMCA极短、某些LMCA病变的几何构型不易被CAG检出等。

       协助了解血管重构 在不同时间应用IVUS测定同一病变处血管外径面积变化，当次测量较前次测量面积增大者为正性重构，减小者为负性重构。IVUS检查发现，LMCA血管外径面积与斑块面积直接相关，最小管腔面积（MLA）与斑块负荷负相关。通过测定重构指数（RI，即病变段外径面积/参照段外径面积）也有助于了解血管重构情况。

       判断临界病变 研究发现，IVUS对LMCA临界病变检出率为44.3%，而定量冠脉造影检出率仅为13%。IVUS发现， 斑块所致LMCA（特别是在LMCA开口）狭窄比例不到半数。医生在对上述病变进行再血管化前可先行IVUS检查以评估病变。

       了解斑块分布及形态 左主干近段脂核最小，前降支和回旋支开口6 mm处近段脂核最大。左冠状动脉斑块面积与脂核无关。稳定斑块脂核较小，不稳定斑块脂核较大。LMCA长度与脂核分布有关。LMCA较长者，脂核体积在左主干后第1个6 mm段最大；LMCA较短者，脂核在第2个6 mm段最大。

       辅助LMCA病变介入治疗

       判断LMCA病变介入治疗指征 IVUS评价临界冠状动脉无保护左主干病变（ULMCA）介入治疗的MLA切点为6 mm2，对于MLA>6 mm2者，保守治疗较为安全。对于CAG无法确定LMCA病变者，MLA<7.5 mm2可作为积极血运重建的指标。MLA<5.0 mm2可作为弥漫性LMCA病变血运重建的标准。

       指导LMCA病变介入治疗 IVUS对左主干病变治疗的选择有重要意义。开口病变多为负性重构，以单纯支架治疗为宜；对于LMCA远端病变，在IVUS指导下进行旋磨等斑块减容术联合支架置入术的效果较好。

       介入治疗后应用IVUS测定的支架内MLA是支架内再狭窄和靶血管再次血运重建的独立预测因子。

       研究显示，在IVUS指导下接受左主干药物洗脱支架（DES）置入治疗者的死亡率显著低于接受冠状动脉旁路移植术者，因此，对LMCA病变进行DES治疗应在IVUS指导下完成。此外，在IVUS指导下进行冠脉内定向切除术治疗ULMCA远段分叉病变较为安全。

       评估LMCA病变介入治疗效果 ULMCA病变选择性支架置入治疗的长期预后较为满意，IVUS可优化术中结果，在支架置入前进行斑块减容术可降低支架内再狭窄率。

       IVUS同样有助于判断有保护LMCA病变治疗预后。

       辅助研究左主干斑块形成机制

       IVUS检查发现，中度狭窄LMCA病变管腔变化的主要原因为血管重构，而非斑块进展或消退。IVUS显示脂蛋白（a）和纤维蛋白原水平与斑块进展呈正相关，脂蛋白（a）是斑块进展的独立预测因子，这一发现为冠心病降脂治疗提供了重要的理论基础。
 

来源：中国医学论坛报