缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识（摘登）

缺血性卒中/TIA二级预防中抗血小板药物规范化应用专家共识（摘登）
     辛东
 

       抗血小板治疗在缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防中的疗效已被大量临床研究证明，并为各国的循证指南所推荐。但作为指南基础的大规模临床研究在设计时往往无法体现个体差异，因此有必要对研究证据进行精读，体现个体风险差异，增强指南内容的实用性和可操作性。

       建议一

       1. 对于非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者，为降低卒中复发或其他血管事件风险，建议使用抗血小板药物，而不能以其他任何药物替代（Ⅰ类推荐，A级证据，简称Ⅰ，A，下同）。

       2. 缺血性卒中、TIA后应尽早启动抗血小板治疗（Ⅰ，A）。

       3. 如无禁忌证，应长期使用抗血小板药物（Ⅰ，A）。

       建议二

       1. 氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50～325 mg/d）、缓释双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（2次/天）均可作为首选的抗血小板药物 （Ⅰ，A） 。

       2. 依据各种抗血小板药物的获益、风险及费用进行个体化治疗（Ⅱa，C）。

       3. 动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑使用氯吡格雷（75 mg/d） （Ⅰ，B）。

       4. 伴有不稳定性心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者，可给予氯吡格雷（首剂300 mg，此后75 mg/d））和阿司匹林（75～150 mg/d）联用，治疗应持续9～12个月（Ⅰ，A）。

       5. 近期接受脑动脉支架置入术者，首次给予氯吡格雷300 mg，此后氯吡格雷（75 mg/d）联合阿司匹林（75～150 mg/d）治疗30天 （Ⅰ，C），然后改为单用氯吡格雷（75 mg/d）9～12个月，重新评估风险后再决定下一步抗血小板药物的选择（Ⅱa，C）。

       6. 不适用抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗（Ⅰ，A）。

       2002年国际抗栓试验协作组（ATT）进行的荟萃分析显示，在既往有缺血性卒中/TIA病史的人群中，对每1000例患者进行抗血小板治疗可减少约（36±6）例严重血管事件、（25±5）例非致死性卒中复发，患者获益远大于出血风险。因此对于非心源性缺血性卒中，建议使用抗血小板药物预防复发，而不能用任何药物替代。

       TIA/小卒中后7日内的复发风险高达8%～12%。国际卒中试验（IST）和中国急性卒中试验（CAST）证实，患者发病后48 h内接受阿司匹林治疗，综合分析净获益约为1%。一项回顾性研究证实，尽早启动卒中二级预防可使TIA/小卒中的90日复发风险降低约80%。急性期处理包括卒中的评估、降压治疗、抗血小板治疗和颈动脉内膜剥脱术等。

       北京一项流行病学调查显示，首次或复发缺血性卒中的发病率以平均每年8.7%的幅度递增，提示应长期应用抗血小板治疗药物。

       各种抗血小板药物的主要循证医学证据

       阿司匹林：在众多安慰剂对照研究中，阿司匹林（50～325 mg/d）预防血管事件的疗效为13%（6%~19%），增大剂量不能增加疗效，反而会增加出血风险。这表明阿司匹林在预防卒中复发及主要血管事件的疗效方面有一定局限性。此外，该药还有胃肠道反应和阿司匹林哮喘等不良反应，因此需要寻找更有效、更安全的治疗药物。

       缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂：欧洲卒中预防研究-2（ESPS-2）显示，与单用阿司匹林相比，缺血性卒中/TIA患者使用缓释双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（2次/天），卒中复发相对风险降低23%（P=0.006），出血风险无显著增加。头痛是该复方制剂的常见不良反应。

       氯吡格雷：氯吡格雷与阿司匹林预防缺血性事件比较（CAPRIE）研究纳入心肌梗死（MI）、缺血性卒中或周围血管病患者，比较氯吡格雷（75 mg/d）与阿司匹林（325 mg/d）的二级预防疗效。结果显示，与阿司匹林相比，氯吡格雷可使缺血性事件相对风险进一步降低8.7%（P=0.043），整体安全性至少与中等剂量阿司匹林相当。事后亚组分析显示，与阿司匹林相比，有MI或缺血性卒中严重缺血事件的患者接受氯吡格雷治疗3年，可使MI、卒中或血管死亡相对风险进一步降低14.9%，提示氯吡格雷对高复发风险的症状性动脉粥样硬化患者有明显优势。此外，在糖尿病患者中，氯吡格雷可比阿司匹林进一步降低MI、卒中和血管性死亡的风险（11.9%，P=0.042）。新近完成的卒中二级预防有效性试验PROFESS研究共入组20332例缺血性卒中/TIA，其中18%为中国人。该研究未达到预设的非劣性检验标准，缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂预防卒中及血管性事件的疗效与氯吡格雷相当，而颅内出血风险显著高于氯吡格雷。氯吡格雷的副作用有胃肠道反应，但较阿司匹林稍低。

       氯吡格雷与阿司匹林联合应用：高危患者新近发生缺血性卒中或TIA后联用氯吡格雷和阿司匹林与单用氯吡格雷比较（MATCH）研究显示，联用氯吡格雷和阿司匹林并不能进一步降低缺血性卒中、MI、血管性死亡或再住院风险，却增加了严重或危及生命的出血风险。氯吡格雷和阿司匹林联用与单用阿司匹林相比预防动脉血栓事件（CHARISMA）研究纳入症状性血管病或无症状的高危患者，结果显示与单用阿司匹林相比，联用阿司匹林和氯吡格雷并不能进一步降低MI、卒中或血管原因死亡风险。亚组分析显示，无症状的高危患者中，联用氯吡格雷和阿司匹林的效果并不优于单用阿司匹林，但在有MI、缺血性卒中或外周动脉疾病的患者中，联用阿司匹林和氯吡格雷可使MI、缺血性卒中或血管性死亡相对风险降低12%（P=0.04），联用组中等程度出血显著增加，但严重出血风险未增加。

       CHARISMA研究说明，对于高危缺血性卒中患者，在阿司匹林基础上加用氯吡格雷能增加疗效，而MATCH研究则显示，高危缺血性卒中患者在氯吡格雷基础上加用阿司匹林，并不能再增加疗效。但是，CAPRIE研究已经证实，在高危患者中，氯吡格雷的疗效优于阿司匹林，因此从总体获益角度得出的结论是，对高危患者应该使用氯吡格雷，无需长期双重抗血小板治疗。

       临床研究显示，颈动脉和颅内动脉粥样硬化患者脑血流中存在微栓子信号，是缺血性卒中复发、尤其是早期复发的独立危险因素。氯吡格雷联合阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄栓子研究（CARESS）显示，与单用阿司匹林组相比，联合治疗组患者出现微栓子信号的相对危险显著降低，短期随访缺血性卒中风险有降低趋势，且出血风险未增加。

       氯吡格雷预防非ST段抬高急性冠脉综合征复发事件（CURE）研究证实，与单用阿司匹林相比，联用氯吡格雷和阿司匹林治疗3～12个月，可使MI、致死性卒中和血管性死亡相对风险降低20.1%。另有研究显示，与单用阿司匹林相比，联用阿司匹林和氯吡格雷可显著减少冠脉支架置入后的MI和死亡事件。

       西洛他唑：中国与日本的两项研究提示，西洛他唑可预防缺血性卒中复发，其疗效与阿司匹林相当，出血风险可能低于阿司匹林。但这两项研究样本量偏小，其结论尚待大样本研究证实。

       其他：口服抗凝药物能降低非瓣膜性房颤和大多数心源性栓塞患者卒中复发风险，但对有禁忌证者，可考虑给予相对小剂量的抗血小板药物。

来源：中国医学论坛报