Stanford A型主动脉夹层治疗策略

Stanford A型主动脉夹层治疗策略
北京协和医院     张恒
 

       Stanford A型（升主动脉受累）主动脉夹层破裂和主动脉瓣关闭不全致死风险较大，目前手术治疗效果优于药物治疗。对于急性期或慢性期Stanford A型主动脉夹层，均应采取以手术为主的综合治疗。带膜血管内支架治疗主动脉夹层的初期效果令人鼓舞，但该术式的中远期疗效尚需要大量临床病例随防结果和系列病例对照研究来评估。相信随着影像学诊断技术的发展、支架的改进与革新以及血管内介入技术的完善，血管腔内移植物治疗主动脉夹层的应用前景将非常广阔。

       疾病简介

       主动脉夹层 主动脉中层发生撕裂后，血液在撕裂形成的假腔中流动，即为主动脉夹层。原有主动脉腔（真腔）和假腔被内膜与部分中层分隔，有1个或数个破口相通。

       Stanford A型主动脉夹层 Stanford分型是应用较为广泛的主动脉夹层分型方法之一。夹层累及升主动脉，无论远端范围如何，即为Stanford A型主动脉夹层，原发破口（出口）多位于主动脉窦管交界以远1～2 cm处的升主动脉前壁，少数位于弓部的原发破口多位于头臂血管开口处。夹层逆行剥离累及主动脉窦者占90%～95%，累及主动脉瓣交界引起关闭不全者占60%～70%，累及冠状动脉开口者约占60%。顺行剥离大多累及主动脉全长，仅累及升主动脉或部分主动脉弓者占10%～15%。

       临床预后

       主动脉夹层可导致主动脉破裂、主动脉瓣关闭不全和重要脏器供血障碍等病理生理改变。

       主动脉破裂 主动脉破裂是主动脉夹层致死的首要原因，破裂部位多位于内膜原发破口处。八成主动脉急性夹层患者死于主动脉破裂，多发生于起病后48小时内，四五成慢性主动脉夹层患者死于主动脉破裂。

       主动脉瓣关闭不全 Stan-

       ford A型主动脉夹层逆行剥离造成主动脉瓣关闭不全的原因有以下2点。

       1. 夹层累及主动脉瓣交界处，夹层从原有位置剥离引起主动脉瓣脱垂。

       2. 夹层逆行剥离，累及无冠窦及右冠窦形成盲袋，并产生附壁血栓，压迫、推挤瓣环及窦管交界处，造成主动脉瓣关闭不全。严重者还可引起急性左心功能衰竭。

       脏器供血障碍 主动脉夹层可累及主动脉分支血管，如冠状动脉、头臂干、肋间动脉、肾动脉、腹腔动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管开口，造成相应脏器供血障碍，严重者可引起脏器缺血坏死，造成脏器功能衰竭。

       诊断手段

       对疑诊主动脉夹层患者，应尽快进行影像学检查以确诊主动脉夹层形成，并明确夹层类型、累及范围、重要分支血管和主动脉瓣受累情况、破口位置、假腔是否血栓化以及是否存在心包积液。然而，尚无某种影像学技术可高效地提供所有诊断信息。

        CT CT常作为急性主动脉夹层的首选检查手段，敏感性为83%～94%，特异性为97%～100%。螺旋CT、多排CT和电子束CT的应用，提高了CT诊断主动脉夹层的敏感性和特异性。此外，三维图像重建可较全面地显示剥离内膜片和真假腔的形态学特点，有助于评价主动脉分支血管受累情况，判别真假腔。

       磁共振成像（MRI） 目前MRI是诊断主动脉夹层的金标准。研究证实，MRI诊断主动脉夹层的敏感性和特异性均为98%。大视野、多体位、多平面、无须对比增强成像的MRI可准确提供夹层主动脉形态结构变化、破口位置、受累血管分支和血流动态等多方面资料，主要用于对慢性主动脉夹层或病情稳定患者进行检查和评估并发症。然而，MRI检查速度较慢，急性期患者往往不能耐受较长时间的检查，MRI亦不适用于置入起搏器等金属物体者，上述缺陷限制了MRI在主动脉夹层诊断中的应用。

       血管造影 尽管有创性主动脉造影已很少作为主动脉夹层的初筛方法，但主动脉造影与数字减影血管造影（DSA）仍是辅助带膜血管内支架置入治疗的重要影像学技术。

       治疗方法

       目前，血管腔内治疗主动脉夹层的适应证尚存争议，病例选择存在一定的主观性和武断性，因此，需要建立客观标准来评估实施血管腔内治疗的可行性。然而，建立客观且简便的血管腔内治疗术前危险性评估标准，尚需要大量系统、客观的临床研究结论支持。

       主动脉置换术

       Stanford A型主动脉夹层置换术的治疗策略为，应用人工血管部分或完全置换被切除的主动脉（包含内破口部分），阻断真假腔之间的血流交通。如果Ⅰ期手术未能全部替换病变主动脉，夹层累及主动脉范围不断扩大，则应进行Ⅱ期手术。Ⅱ期手术指征为受夹层累及的主动脉直径＞5 cm、主动脉直径每年增长速度＞1 cm、受累主动脉有局限隆起且真假腔比例差别大、中度以上主动脉瓣反流或重要脏器供血障碍。由于Ⅰ期手术区域存在粘连，Ⅱ期手术易引起副损伤，接受Ⅱ期手术者的死亡率为15%～45%，高于接受Ⅰ期手术治疗者。

       手术采用全麻插管静吸复合麻醉，在麻醉过程中应确保血流动力学稳定，麻醉诱导和开放主动脉阻断钳后切忌血压升高，以防止夹层破裂和吻合口缝线撕裂出血。术中应根据不同情况，采用中度低温全身体外循环、低温体外循环和深低温停循环。

       动脉插管方法包括股动脉插管和右锁骨下动脉插管，后者便于手术操作，可在进行主动脉弓部手术时，阻断3支头臂动脉近端，进行选择性脑灌注，灌注方向为顺行灌注，更接近生理状态。静脉插管方法包括右房插管、上下腔静脉插管和髂静脉－右房插管。通常左心引流管插入右上肺静脉，如果瘤体较大，显露右上肺静脉困难时，可在主肺动脉上插入左心引流管。

       脑保护措施主要包括深低温停循环、选择性脑灌注和逆行脑灌注。在进行深低温停循环、选择性脑灌注时，还可进行经颅多普勒超声、脑电图、脑血氧饱和度和颞动脉测压等检查，以确保脑保护的安全性。

       介入治疗

       由于手术治疗本身的局限性，术后患者的病残率和死亡率仍然较高。介入治疗具有创伤小、操作简单、并发症少、恢复快等特点，可为棘手的主动脉夹层治疗带来新的希望。目前，该治疗手段的成功率为85%～100%，患者术后30天死亡率约为0～16%，假腔血栓化比例为79%～100%。

       最初临床上采用经皮主动脉内膜瓣开窗术和裸支架置入术进行主动脉夹层介入治疗。随后借鉴腹主动脉瘤和胸主动脉瘤等动脉扩张性疾病腔内治疗的成功经验，开始将经股动脉带膜血管内支架置入术用于主动脉夹层的治疗。治疗原理为封闭内膜撕裂口，阻断真假腔之间的血流交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔。自1999年有学者报道应用支架治疗主动脉夹层以来，随着支架的改进与介入技术的完善，这一微创性治疗得以广泛使用，近中期结果令人满意，成为部分主动脉夹层替代手术治疗的选择。

       介入治疗适用于破口位于降主动脉逆行性夹层累及升主动脉者。以下情况为介入治疗主动脉夹层的禁忌证：① 髂-股动脉严重狭窄或扭曲不适合导载系统进入；② 并发心包填塞、升主动脉和主动脉弓分支血管受累、严重主动脉瓣反流(Ⅱ级或Ⅱ以上)；③ 锚定区存在严重粥样硬化病变或锚定区直径≥40 mm；④ 主动脉弓与降主动脉夹层成锐角。介入治疗主动脉夹层的并发症主要包括内漏、动脉瘤变、截瘫、假腔部分血栓化或假腔不被压缩。

       急性期夹层的外膜和内膜片非常脆弱，操作过程和支架本身可引发新的内膜撕裂，产生新的夹层或内漏。因此，对于急性夹层不伴有危及生命并发症的患者，应暂缓置入支架，最好在发病1个月后，待外膜和内膜片稳定和纤维化后再行治疗。
 
来源：中国医学论坛报