以ACEI贝那普利为核心优化降压保护心肾

以ACEI贝那普利为核心优化降压保护心肾
     沐雨
 

       保护心血管：新证据奠定ACEI核心地位

       1 ACCOMPLISH研究明确最佳降压方案

       ACCOMPLISH研究是全球首个在心血管高危高血压人群中进行的，以ACEI贝那普利为基础的起始联合降压影响心血管终点转归研究。

       詹默森教授表示，该研究获得了优异的血压控制率，贝那普利+氨氯地平组血压控制率高达75.4%。与贝那普利+氢氯噻嗪相比，贝那普利+氨氯地平联合治疗使主要终点危险降低20%，心血管死亡、非致死性心肌梗死（心梗）、卒中复合终点危险降低21%，心血管事件次要终点危险降低17%。

       该研究提示，作用机制互补的ACEI与钙离子拮抗剂（CCB）是优化的高血压联合治疗方案，以ACEI为基础的联合治疗是更为积极有效的血压管理策略。

        2 ACEI+利尿剂方案仍有重要意义

        在ACCOMPLISH研究中，贝那普利+氢氯噻嗪方案使高危高血压患者的血压控制率达72.4%。

        严晓伟教授指出,在ACEI或CCB单药不能控制的中重度高血压、高血压伴心力衰竭（心衰）、收缩期高血压、高血压伴糖尿病肾病、盐敏感性高血压、老年高血压患者中，以及预防患者卒中复发等方面，ACEI+利尿剂联合治疗仍有重要意义。

    HYVET研究是一项在80岁以上高龄高血压患者中进行的前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照临床试验，结果表明,ACEI+利尿剂使高龄高血压患者血压降至<150/80 mmHg，患者致死或非致死性卒中、心血管死亡、卒中死亡分别减少30%、23%、39%，全因死亡率降低21%。该研究提示，年龄不是降压的障碍，低危高龄高血压患者血压降至<150/80 mmHg可以获益。

       3 心衰患者使用ARB可否进一步获益？

       ACEI是心力衰竭患者的重要选择。在CHARM研究（坎地沙坦对慢性心衰患者发病率和死亡率影响研究）中，ARB使患者主要终点心血管死亡和（或）慢性心衰住院风险降低了23%。Val-HaFT研究（缬沙坦心衰研究）中，与安慰剂相比，ARB也使收缩性心衰患者主要复合终点降低13.2%。

       然而，对于舒张性心衰患者，I-PRESERVE研究（左室射血分数正常的心衰干预研究）显示，与安慰剂相比，ARB组心血管事件主要终点和次要终点均无显著差异。孙宁玲教授表示，在此类患者中ARB的益处仍有待证实。

       4 在高危人群中ACEI+ARB疗效未优于ACEI单药

       ONTARGET研究（替米沙坦单用或与雷米普利联用全球终点研究）显示，在心血管高危人群中，ARB与ACEI对心血管终点事件有同等作用，ACEI+ARB联合治疗与ACEI单药治疗相比也无显著差异。该研究提示，ARB没有超越ACEI，ARB+ACEI也并不优于ACEI单药。ACEI仍为保护器官和减少临床事件的重要药物。

       次要终点分析显示，联用组有更高的肾脏损害风险。在ONTARGET肾脏亚组中，无论患者有无高血压病史，联用组主要终点事件发生率均高于ACEI单药组。

       因此，2009年加拿大高血压指南指出，对于心血管高危患者，联用ACEI+ARB应谨慎，已经使用联合治疗的患者应予以纠正。

       5 ACEI以器官保护证据扩展指南适应证

       贝那普利延缓肾功能不全进展的3项研究--AIPRI、ESBARI和ROAD研究为ACEI的肾脏保护作用提供了证据。

       AIPRI研究显示，贝那普利能使达到主要终点（肌酐倍增和透析）的患者比例降低53%，对于不同程度肾功能不全患者，贝那普利均可明显延缓疾病进展。ESBARI研究显示，贝那普利20 mg/d能使晚期肾功能不全患者血肌酐倍增、终末期肾病、死亡的主要终点减少43%。

       基于大量证据，ACEI由原有的6个适应证增加到2007年ESC/ESH指南推荐的11个，在心衰、心梗后、左室功能障碍、非糖尿病肾病、1型糖尿病肾病、蛋白尿基础上增加了肾功能衰竭/白蛋白尿、微量白蛋白尿、卒中史、颈动脉硬化、肾功能不全、代谢综合征、心房颤动。奠定了ACEI在抗高血压治疗中的核心地位。

       2005年《中国高血压防治指南》和2007年《欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会（ESC/ESH）高血压防治指南》一致认为，高血压降压达标是减少心血管事件的关键。然而，目前我国高血压治疗率、控制率、达标率仍不尽人意。在2月19日诺华制药有限公司主办的ACCOMPLISH（联合治疗预防收缩期高血压患者心血管事件临床试验）中国行高层专家峰会上，大会主席徐成斌、戚文航、李学旺教授，ACCOMPLISH研究主要作者、美国密歇根大学詹默森（Jamerson）教授以及严晓伟、孙宁玲、李勇教授等心内科专家以及肾内科专家陈楠教授，基于丰富的临床证据和研究结果，讨论了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在降压治疗中的重要地位，以贝那普利（洛汀新?）为核心的降压策略在多项研究中表现出的改善心血管终点事件及保护肾脏的作用获得了与会者的一致认可。

       保护肾脏：ACEI与ARB可谨慎联用

       1 蛋白尿是慢性肾脏病患者心血管疾病危险因素

       高血压、糖尿病及很多疾病都伴有微量白蛋白尿，蛋白尿是糖尿病总体死亡和心血管死亡的独立危险因素。

       陈楠教授在报告中指出，慢性肾脏病（CKD）防治的关键是降低血压、减少心血管事件和蛋白尿发生。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RASI）对于延缓肾脏病进展、保护肾脏有非常重要的作用，可以使血压和蛋白质同时达标。

       2 同为RASI，作用机制不同

       ACEI通过抑制血管紧张素转换酶（ACE），使血管紧张素（Ang）Ⅰ向AngⅡ转化减少，抑制AngⅡ受体AT1和AT2，并加强激肽释放酶-激肽系统（KKS）作用，减少缓激肽（BK）降解，具有利尿和扩血管作用的Ang（1～7）水平增加。ACEI不能抑制通过非经典途径产生的AngⅡ，长期使用可发生ACE逃逸现象，使AngⅡ及醛固酮水平恢复到治疗前水平。ARB完全阻断AT1，同时活化AT2（有利于降压），AT2的活化也可使激肽释放酶活性增加，BK水平升高，但程度弱于ACEI。ACEI+ARB能够更完全地阻断RAS途径。

       3 ACEI与ARB联用的争议

       ONTARGET试验结果引起全球关注，ACEI+ARB联用并未较单药明显改善预后，且联用组估计肾小球滤过率（eGFR）降低更多，透析增多。停药原因分析显示，联用组低血压、腹泻、肾损伤发生率较高。然而，该研究中患者为高危人群，可能本身就存在肾功能问题，不宜联用大剂量ACEI和ARB。该研究尚不能完全否认ACEI+ARB在其他领域的作用。

       对于慢性肾脏病患者，减少蛋白尿、延缓肾衰进展非常重要，ACEI+ARB可以更好地控制血压，减少蛋白尿。一项小样本研究显示，对于基线尿蛋白为1~3 g的患者，使用ACEI 3个月后，尿蛋白可明显减少，加用ARB 1个月，尿蛋白可进一步减少。在肾脏科联用ACEI+ARB，应从小剂量开始，逐渐调整至最大耐受剂量，同时需注意监测低血压、高血钾和eGFR。

       4 ACEI+ARB改善特殊患者肾脏预后

      CALM研究（坎地沙坦与赖诺普利微量白蛋白尿研究）显示，对于有微量白蛋白尿的2型糖尿病高血压患者，ACEI+ARB组降压疗效优于单药治疗组，能更好地改善尿蛋白与肌酐比值（UACR，-50%对24%和39%）和蛋白尿。

       COOPERATE研究（在非糖尿病肾病患者中ARB联合ACEI的比较性研究）显示，与ACEI或ARB单药相比，在同等降压作用下，联合治疗有更明显的降低蛋白尿作用，肌酐倍增和终末期肾病主要终点事件减少40%和38%。对于单纯蛋白尿或蛋白尿合并高血压的肾脏病、糖尿病微量白蛋白尿患者，ACEI联合ARB，可更好地降低蛋白尿、控制血压，改善肾脏预后。对于心衰患者，两药是否联用尚存争议。对于其他心血管疾病，两药联用没有带来更好的临床预后，且低血压、高血钾、肾功能损害的发生率明显增加，所以仍建议单独使用
 

 
来源：中国医学论坛报