超越降压　感悟高血压治疗的未来之"道"

超越降压　感悟高血压治疗的未来之"道"
     苏哲
 

       "氨氯地平阿托伐他汀钙片（多达一）·非常道上市庆典"纪实

       "道"的原始涵义指道路。在人类文明的发展过程中，"道"被赋予了更多的含义，演绎为道理、方法和轨迹，以此来表达事物的客观规律性。万物发展皆有其道，"道"是客观存在的，是运动变化的，也是可以被认识的。人类社会的发展就是一个认识世界的过程。高血压的治疗也是如此，从早期的"无需治疗"，到限盐、序贯、阶梯治疗的出现，直至现在所强调的优化联合治疗，百年历程几经变革，每一次变革都是一次飞跃。而展望未来，下一个突破将在哪里？

       2009年2月28日，新一代高血压治疗药物--氨氯地平阿托伐他汀钙片（多达一）登陆中国，上市庆典以北京为主会场，其他7个分会场通过视频同步举行，八方学者共聚一堂。本次庆典特邀中国知名心血管专家霍勇和李占全教授担任主席。英国莱斯特大学心血管学医学博士布赖恩·威廉斯（Bryan Williams）教授莅临北京主会场，与吴平生、张维忠教授围绕"高血压治疗新策路-高血压抗动脉粥样硬化管理"这一主题发表了演讲。

       上篇·"非常理念"

       超越降压--高血压抗动脉粥样硬化管理

       Williams教授在演讲中指出，目前人们对于心血管疾病（CVD）预防的理念正在发生多方位的转变。

       首先我们已经意识到，高血压的主要治疗目标是降低冠心病和卒中风险，而他汀是实现这一目标最有力的补充。毫无疑问，在降压基础上联合他汀是"超越降压"的有效途径。Williams教授表示："在我看来，他汀应该而且将会成为高血压患者的常规治疗，尤其是心血管风险极高的患者。以色列学者发表在《内科学文献》（Arch Intern Med）上的一项最新研究结果显示，在现实世界中，与他汀服药时间（PDC）<10%的患者相比，PDC>90%的患者死亡率下降了40%~50%，提示在临床实践中，他汀对于一级和二级预防的益处远远超过了研究中观察到的水平，表明将他汀广泛地用于有心血管风险的患者，并使其坚持治疗非常重要。英国在采取对患者多重危险因素进行控制后，高血压患者同时接受降脂治疗的比例已由2000年的10%上升至2005年的33%，这些改革措施使英国的心血管死亡率在5年之内下降了35%，也使得英国男性的平均寿命首次超过了美国男性。"

       第二个转变是，高血压和高胆固醇是冠心病和卒中的主要危险因素，然而，无论是血压还是胆固醇，我们均是依据人群"通常的水平"定义"正常值"，而它们有时并不能称之为正常。

       第三个转变是，以往我们倾向于对血压和血脂水平明显升高的患者给予积极的治疗，但包括亚太地区在内的研究已显示，大量心血管事件发生在血压和血脂水平仅轻度升高的患者中。其原因是，在现实世界中的患者往往伴随多重危险因素，而具体到每项危险因素也许并非严重异常。因此在考虑患者能否从治疗中获益时，不能仅仅考虑血压和胆固醇水平是否升高，而要关注整体CVD风险是否升高，尤须关注那些多种危险因素中度异常的人群，而不是仅有单项危险因素极度异常的人群。

图1 ASCOT 2×2析因分析结果

       下篇·"非常道"

       简单的策略， 不简单的理念

       高血压患者降压联合降脂，突破冠心病防治的瓶颈

       广州南方医院吴平生教授指出，回顾高血压治疗的历程不难发现，降压治疗在大幅降低心力衰竭和脑卒中事件的同时，对冠心病事件的减幅却未达预期，且有研究显示，即使高血压患者血压已降至正常范围，其发生冠心病的风险仍显著高于常人。这可能是由于，在高血压的早期阶段已经存在进展性的动脉粥样硬化（AS）病变。对意外死亡个体的尸检结果也证实，即使是年轻（15~34岁）的高血压患者，AS的发生率已高达50%。

       该如何突破单纯降压治疗对预防冠心病益处的瓶颈？发表在《英国医学杂志》（BMJ）的一项荟萃分析表明，对相对风险进行控制可使心血管事件减少88%，其中他汀治疗和降压药物的作用分别为61%和46%，提示联合降压与他汀治疗可能带来更佳的心血管保护作用。欧洲最大规模的高血压一级预防研究--ASCOT研究则对这一理念进行了考证，该研究入选的高血压患者均合并至少3项心血管危险因素，且总胆固醇水平≤6.5 mmol/L。其降脂分支的结果显示，单纯降压可使冠心病事件减少10%，而在此基础上加用阿托伐他汀10 mg，可使冠心病事件进一步显著减少36%。在2×2析因分析中，与阿替洛尔联合阿托伐他汀相比，氨氯地平联合阿托伐他汀可使非致死性心梗和致死性冠心病的危险大幅降低（53%对16%，图1），提示氨氯地平与阿托伐他汀可能存在一定的协同作用。该研究的另一发现是，在有效降压的基础上，他汀治疗可使脑卒中风险进一步显著降低27%。

       ASCOT研究为降压联合他汀治疗可使高血压患者进一步获益给出了充分而肯定的答案，其结果推动了欧洲高血压指南的更新。最新指南强调，高血压患者虽无已发心血管疾病，如果属于心血管疾病高危患者，则不论其基线总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平是否升高，均应接受他汀治疗；并指出高血压的治疗目标并不是单纯降低血压本身，而是最大程度降低心脑血管疾病的总体风险。

       临床高血压动脉粥样硬化管理策略

       吴教授认为，高血压治疗的未来之路将是以抗AS为核心的降压策略。而在临床实施高血压抗AS治疗策略时，应注意以下几个问题。

       Q1：何时开始治疗（When）?

       A1：美国心脏学会（AHA）的指南明确指出，无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的AS病程。而AS是一种系统性、进展性疾病，多项研究显示，其发生在非常年轻的患者中已经开始，因此我们应将预防阵线前移，即从冠心病的二级预防前移到一级预防。

       Q2：哪些患者应接受治疗（Whom）？

       A2：在医疗资源有限的情况下，我们更应高度关注高危人群，2007年《中国成人血脂异常防治指南》明确规定，高血压在合并≥3项危险因素（血脂异常、吸烟、老年、肥胖、早发冠心病家族史等）时，其危险程度等同于冠心病。因此冠心病的一级预防，应从高血压合并多项危险因素的患者开始，此类患者均应接受降压联合降脂治疗。

       Q3：采取何种治疗方案（How）？

       A3：遵循指南，对于高血压合并≥3项危险因素者，血压和LDL-C的目标值分别为<130/80 mmHg和 <100 mg/dl；对于高血压合并1或2 项危险因素者，血压和LDL-C的目标值分别为

       <140/90 mmHg和 <130 mg/dl。

       多达一--非常理念非常道，具有抗动脉粥样作用的新型降压药物

       多达一（氨氯地平5 mg+阿托伐他汀10 mg）契合新的治疗理念应运而生，是高血压合并多项危险因素者冠心病一级预防的理想用药之一。上海瑞金医院张维忠教授指出，在不同种族中开展的有关多达一临床疗效的研究--GEMINI-US（美国白人）、JEWEL（加拿大和欧洲人群）、CAPABLE（美国黑人）、GEMINI -AALA（澳大利亚、亚洲、拉丁美洲、非洲和中东人群）结果提示，多达一能使更多患者血压和LDL-C水平同时达标，并显著改善治疗依从性。多达一是新型抗AS的降压药物。目前从考核药物短期疗效的角度出发，多达一临床研究的对象主要还局限在有较高心血管风险的高血压患者。然而，多达一的实际治疗对象，应根据心血管危险和多重危险因素综合控制的理论以及ASCOT研究结果来确定和扩展，使更多的高血压人群获益。

来源：中国医学论坛报