2009 ISC 亮点聚焦：他汀类药物与脑血管病

2009 ISC 亮点聚焦：他汀类药物与脑血管病
暨南大学附属第一医院 暨南大学脑科学研究所     谭泽锋 徐安定
 

       在2009年ISC上，他汀类药物（他汀）的研究进展包括缺血性脑血管病和出血性脑血管病两个方面。除引起广泛关注的JUPITER研究（瑞舒伐他汀预防C反应蛋白升高患者的血管事件研究）卒中亚组分析外，对他汀用于治疗脑出血患者的安全性及疗效的初步探索，成为了本届大会的新亮点。

       关注他汀在卒中预防中的应用

       尽管他汀已被广泛用于卒中的预防（主要是一级预防），仍有一半高危人群血脂水平并未达标，卒中二级预防人群血脂达标率较其他人群更低。本次大会报道了一项大型调查结果，共入组368225例卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，观察SPARCL研究（强化降低胆固醇预防卒中研究）前后2年内，他汀在卒中患者中的处方率。结果提示，SPARCL研究结束后，他汀用于缺血性卒中的处方率从53.7％升至71.7％，用于出血性卒中的处方率从33.7％升至51.0％。在缺血性卒中二级预防中，他汀的应用仍然不足。同时，也需要进一步关注他汀在脑出血患者中的应用。

       他汀增加脑出血的风险可能被高估

       目前，降脂治疗和他汀在脑出血患者中的作用尚不明确。SPARCL研究提示，老年高血压患者使用他汀会增加脑出血风险。而SIRIO研究（意大利卒中及相关转归研究）发现，发病前服用他汀的患者，发生出血性卒中的严重程度较轻，且短期临床转归较好，而发病前服用抗凝或抗血小板药物及降压药物与出血性卒中的严重程度和短期临床转归无相关性，这一结果提示，对于出血性卒中患者，采用他汀治疗亦有积极意义。

       CHANT研究（评价NXY-059治疗脑出血多中心双盲随机对照Ⅱb期临床试验）中对照组患者的数据分析显示，他汀治疗与急性脑出血患者血肿体积（初始体积及72小时后体积）扩大无关，而且急性脑出血患者继续使用他汀是安全的，并可改善临床转归。另一项研究显示，患者发生脑出血前服用他汀与临床转归改善或死亡无关，而脑出血后继续服用他汀与再发脑出血也无关。上述结果与2008年《卒中》（Stroke）杂志发表的一项队列研究结果一致，提示他汀增加脑出血的风险可能被高估，而他汀对急性脑出血的治疗可能有积极意义。

       JUPITER研究卒中亚组结果受关注

       本次大会公布的JUPITER研究卒中亚组结果表明，瑞舒伐他汀可使无肯定心血管病史人群的卒中风险降低48%（P=0.002），其中缺血性卒中风险降低51%（P=0.004），但不增加出血性卒中风险。高危患者如老年（年龄≥70岁）、高血压、吸烟及弗雷明汉危险评分>10等患者也可获益，高敏C反应蛋白（hsCRP）水平≥5 mg/L或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平低的患者卒中危险显著降低。研究者认为，对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平不高、CRP水平升高的患者，使用他汀治疗，卒中风险明显降低，且不增加出血性卒中风险，这一结果为血脂不高、但CRP增高的危险人群应用他汀预防卒中提供了新的证据。

       但正如《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）上针对JUPITER研究的一篇述评所指出的，该研究只是对hsCRP的临床应用提供了有限和间接的信息。因为：①该研究没有比较测定hsCRP和未测定hsCRP个体间的关系；②没有将hsCRP与其他心血管危险因素进行对比；③并不确定使hsCRP<2 mg/L是否能使患者从治疗中获益。在筛选的89890例患者中，有80％由于之前接受了降脂治疗或合并糖尿病、血肌酐水平增高、血压控制不佳而被剔除。因此，研究的最终入选对象缺乏代表性。

       入选患者平均年龄66岁，体质指数（BMI）28.3 kg/m2，收缩压134 mmHg，41%有代谢综合征。因此，在一定程度上该研究入选的是有心血管危险因素的人群，并不能代表普通成人群体，对于究竟哪些人群将从hsCRP检测中获益依然存有疑问。同时在JUPITER研究中，治疗1年后，LDL-C和hsCRP水平的下降率分别为50％和37％，无法判断研究的获益是源自LDL-C降低还是CRP降低。目前人们仍然认为LDL-C是最直接、简单的干预指标，而hsCRP可能是新的、有待进一步研究的干预指标。
 
来源：中国医学论坛报