2009 ISC 重点解读：脑血管病防治策略再探索

2009 ISC 重点解读：脑血管病防治策略再探索
首都医科大学附属宣武医院     焦力群
 

       颈动脉狭窄治疗

       SPACE研究2年结果-理性面对颈动脉支架的发展热潮

       颈动脉狭窄的治疗无疑是近年来神经科医生较为关注的话题，其关键词离不开内膜切除术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）。2008年，人们对这两种治疗方法的比较进行了更深层次研究，并开始关注远期预后。

       结果解析

       本届ISC年会上，SPACE（比较CAS和CEA治疗有症状颈动脉狭窄患者的随机对照研究）研究者报告了CEA和CAS的2年预后比较结果。

       结果显示，CAS组与CEA组患者同侧卒中发生率或死亡率无差异（9.5%对8.8%），与其在2008年ISC年会上公布的早期数据一致。作为一项非劣效性临床试验，该结果意味着CAS在预防卒中或减少死亡等严重事件方面劣于CEA。

       同时，对于血运重建2年后的重度再狭窄率，CAS组也显著高于CEA组（风险比为2.33），好在这些再狭窄多为无症状再狭窄。

       研究者还对不同年龄患者的预后差异进行了亚组分析。去年ISC年会上发布的SPACE研究早期数据就显示，对于68岁以上高龄患者，CEA优于CAS，这次发布的2年随访数据同样支持该结论，即在68岁以下年龄组，CAS与CEA的2年预后无显著差异（不良转归率为4.8%对8.8%），但在68岁以上高龄人群中，CEA后2年内不良转归率仅为8.2%，而CAS组可达到13.4%，差异显著。这也许与欧美人群较多合并冠脉疾病有关，因为CEA对心率、血压以及冠脉血供的影响相对小于CAS。

       该分析结果与2008年公布的SAPPHIRE研究（CEA治疗高危患者的试验）和EVA-3S研究（CEA和CAS治疗有症状的严重颈动脉狭窄患者疗效比较研究）的远期疗效分析，共同影响着医生对两种治疗方法的认识。同样采用非劣效性试验设计，SAPPHIRE研究未证明CAS具长期优越性。EVA-3S研究则显示，CAS组30天卒中或死亡率显著高于CEA组（9.6%对3.9%），但4年随访结果提示，CAS对同侧卒中的中期预防效果与CEA相当。

       综合点评

       相对CEA而言，CAS尚未达到可替代“金标准”的程度，但相对药物治疗而言，CAS对卒中的预防作用还是肯定的。回顾中国的颈动脉狭窄治疗历程，CEA始终未得到发展，直到21世纪后，随着CAS的开展，颈动脉狭窄的治疗才成为神经科医生关注的焦点。因此，CAS虽后起，却猛进，较CEA有更好的发展势头，但这种发展与中国患者资源在不同学科的分布有关。越来越多的神经内科医生在开展CAS，而具备CEA能力的神经外科医生、血管外科医生等却鲜有可治疗的患者。可见，这种现状与学科的进展并不相符，因此我们应当更加审慎、理性地开展CAS治疗，既要积极干预，降低卒中发病率，又要从其他技术角度看问题，为患者提供最佳的治疗方案。

       缺血性卒中治疗

       MERCI和Multi MERCI研究汇总分析

       延长的时间窗 积极的探索

       早期甚至超早期血管再通被视为急性缺血性卒中的最理想疗法，发病3小时的静脉溶栓时间窗成为了持续10年的标准。但即使在欧美发达国家，也只有很小比例的患者有机会在如此狭窄的时间窗内得到溶栓治疗。近年来，学者们都在尝试从不同方面提高血管再通治疗的安全和有效性：或通过改善院前急救网络，减少患者治疗的延误；或积极尝试超过3小时的静脉溶栓治疗；或通过血管内药物或机械再通血管，降低出血率；或完善患者评估，判断个体化时间窗。

       结果解析

       本届ISC年会中，麻省总医院诺盖拉（Nogueira）报告了一项延长时间窗、机械再通血管的汇总分析结果。这项分析纳入MERCI研究（急性缺血性卒中机械取栓试验）和Multi MERCI研究（联合MERCI试验），共305例患者。这两项研究都是采用一种名为MERCI的血栓碎吸装置，对发病8小时内的闭塞动脉进行机械再通，期望在延长时间窗的情况下，避免药物可能导致的出血事件。

       汇总分析结果提示，血管再通与良好预后和死亡均密切相关，但发病时间并非影响预后的相关因素。这提示，对于超过3小时时间窗的患者，在借助基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、年龄、高血糖等相关因素进行危险分层的前提下，可以积极尝试机械再通。

    
       尽管MERCI的系列研究展示了这项新技术的前景，但良好预后更有赖于术前对患者的详尽评估。

       美国DEFUSE研究（扩大时间窗影像学评定半暗带指导溶栓试验）是一项利用灌注磁共振技术，试图超早期发现血脑屏障通透性的变化，从而避免延时溶栓（发病后3~4.5小时）治疗可能引发的脑出血的研究。通过灌注加权成像（PWI）的倾斜成像技术（slope imaging），可以将血脑屏障的异常分为通透性紊乱和延迟显影两种。术前存在通透性紊乱的患者，在静脉溶栓术后的出血率是其他患者的15倍，延迟显影也意味着预后较差。同时，患者术后出现上述血脑屏障异常也与出血事件发生率较高相关。

       综合点评

       联想起2008年的另两项研究（ECASS Ⅲ和SITS- ISTR），它们均肯定了3~4.5小时“延时”溶栓的安全性和有效性。

       由此可见，急性卒中的血管再通治疗仍将是未来几年的焦点，其发展方向也依然会延续现有思路，即从治疗前评估、危险分层和治疗方法等多方入手，最大可能地延长所谓的“时间窗”，从而使更多患者受益。
 

来源：中国医学论坛报