老年·心房颤动--抗凝与抗血小板治疗利弊分析

老年·心房颤动--抗凝与抗血小板治疗利弊分析
北京阜外心血管病医院     朱俊
 

      心房颤动（房颤）是常见的心律失常类型，也是影响老年患者健康的主要因素之一。在普通人群中，房颤患病率约为0.4%～1%，并随年龄的增加而升高。我国流行病学调查显示，在80岁以上老年人中，超过7％有房颤发生。女性的房颤发病风险可能稍低于同龄男性，但随着年龄增加，房颤发病风险的性别差异也在缩小。

       老年房颤患者更易并发卒中

       房颤的主要并发症——卒中的发生率，随年龄增加而升高。约15%的卒中发生于房颤患者，未经治疗的房颤患者卒中年发生率约为5%，其中50~59岁组为1.5%，80~89 岁组可高达23.5%。

       在中国非瓣膜病房颤患者中，75岁以上患者卒中发生危险比值比（OR）为1.76。年龄>75岁是卒中的独立危险因素。此外，老年人共患其他疾病的机会较多，如高血压、糖尿病、器质性心脏病合并心功能不全等，也都是卒中危险因素。总之，患者同时具有的危险因素越多，发生卒中或栓塞的可能性越大。

       治疗老年房颤，抗凝还是抗血小板？

       许多非瓣膜病房颤抗凝和抗血小板治疗研究，均纳入了老年患者。其中四项研究（AFASAK、SPAF、SPINAF和ACTIVE-W）纳入的患者平均年龄均在70岁左右，可以说实际就是老年房颤研究。

       以上这些研究证实，以凝血酶原国际标准化比率（INR）2～3为目标的华法林治疗，可以使卒中和血栓栓塞的发生率下降达60％以上。同时，抗血小板药物阿司匹林也可减少血栓栓塞的发生，但疗效不如华法林。ACTIVE-W试验还显示，联合抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷）的疗效也不及华法林。

       最近，曼特（Mant）等在937例75岁以上房颤患者中比较了华法林和阿司匹林预防血栓栓塞的疗效。研究观察的终点事件为致死或致残性卒中、颅内出血或有临床意义的动脉栓塞。结果显示，华法林组终点事件发生率显著低于阿司匹林组（1.8％对3.8％）。终点事件组分分析显示，华法林组卒中（特别是缺血性卒中）发生率明显低于阿司匹林组。亚组分析则提示，患者获益并未随年龄的增长而改变。

       因此，在老年房颤患者中，抗凝治疗优于抗血小板治疗，有明确的证据支持。

       老年房颤抗凝治疗临床现状

       华法林使用率低

       虽然人们认识到有必要对房颤患者进行抗凝治疗，但在有抗凝适应证的房颤患者中，华法林的使用率却十分不理想。如欧洲心脏调查所示，这一比例只有约60％。我国的情况更差，一项横断面调查显示，有适应证患者的华法林使用率仅为7.1%，甚至在既往有血栓栓塞病史的高危患者中，使用率也只有29%，在75岁以上老年人中仅有20％使用。

       安全性为主要障碍

       华法林使用率不理想，可能与以下因素有关：①年龄与剂量反应的差异，达到同样的INR指标，年龄越大，华法林的剂量越小；②老年人使用的其他药物较多，会与华法林发生相互作用；③华法林治疗窗口窄，患者对安全性有顾虑；④需要频繁监测，对老年人十分不便。

       在以上原因中，对安全性的顾虑是老年人抗凝的主要障碍之一。华法林的主要不良反应是出血，在几乎所有临床试验中，达到目标INR后，使用华法林的出血发生率显著高于安慰剂，也明显高于阿司匹林，且随年龄增加有升高趋势。

       虽然从风险效益比来看，抗凝治疗的益处远超过风险，但出血不能不成为医生和患者都担心的一个问题。我国一项非瓣膜病房颤抗凝试验得出结论：高龄既是血栓栓塞的危险因素，又是抗凝出血的危险因素。但在这个问题上也有其他声音，如前述Mant等的研究并未显示，在75岁以上患者中，接受华法林治疗者出血发生率高于阿司匹林治

       老年房颤抗凝治疗决策依据

       目前，除一些小规模临床试验外，尚无大样本循证医学研究评价在老年房颤患者中抗凝治疗的作用。根据现有专家共识，对老年房颤患者进行抗凝治疗决策时，一般应考虑如下因素。

       效益评估（表1）：使用CHADS2评分对患者血栓栓塞发生危险进行分层，得分越高，血栓栓塞发生危险越大，提示抗凝治疗潜在益处越大。

       风险评估（表2）：根据老年人特点，识别华法林治疗相对、绝对禁忌证。值得注意的是，“容易跌倒”和“由于高龄不能认识控制INR的重要性”并不是华法林的禁忌证。通过对老龄人群加以重视，这些问题是可以解决的，从医学角度来看并不是抗凝的障碍。

       在详细评估风险效益的基础上，还要针对患者具体情况进行分析，了解其对华法林抗凝治疗的意愿，并与患者和家属充分沟通可能的获益与风险，取得患者的理解和合作，这是实现安全、有效抗凝的重要前提。

表1 非瓣膜病房颤患者的危险分层（CHADS2）

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注：CHADS2为以上5项指标的英文缩写
    表2 老年患者应用华法林的风险评估

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NSAID：非类固醇类抗炎药
      

       展望

       当前，寻找更安全有效的抗凝药物成为临床热点之一。新的药物应具有以下特点：疗效不劣于华法林，出血风险至少不高于华法林，对其他系统无明显安全性问题，服用方法简便，不需频繁监测。现有药物很难完全符合上述条件。正在进行的几项临床试验对一些直接凝血酶抑制剂和Xa因子抑制剂进行了评价，还没有得出结论，但这些药物至少都具备服药方法简单和无需监测的特点。我们希望有新药在有效性和安全性方面脱颖而出，为老年房颤患者造福。

       ■链接

       2006年欧洲心脏病学会/美国心脏学会/美国心脏病学会（ESC/AHA/ACC）房颤指南作出如下推荐（节选）：

       除孤立性房颤外，应当给予所有房颤患者口服抗凝药或阿司匹林，以预防血栓栓塞。

       除非存在禁忌证，否则卒中风险高的房颤患者长期给予口服抗凝药物，并调整剂量以达到INR 2～3的目标值。

       对于低危或有抗凝禁忌证的房颤患者，可给予阿司匹林325 mg/d。

       对于出血风险增高的75岁以上房颤患者，如无口服抗凝药禁忌证，可以较低目标值INR 1.6～2.5进行抗凝治疗，对缺血性卒中和体循环栓塞进行一级预防。
 

 
来源：中国医学论坛报