平稳控制血压 预防心肌梗死

平稳控制血压 预防心肌梗死
上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所     王继光
 

       降压治疗与心梗获益

       1990年，发表于《柳叶刀》（Lancet）杂志的一项纳入14项降压治疗临床研究的荟萃分析，为降压治疗对心肌梗死的预防作用提供了较为确凿的证据。该荟萃分析结果显示，与对照组相比，积极降压治疗组患者的舒张压（DBP）平均降低了5 mmHg，脑卒中风险降低了42%（P<0.0001），与流行病学研究中的预期水平相似；心肌梗死风险降低了14%（P<0.01），仅达流行病学研究中预期水平的一半。近20年来，许多研究者致力于探讨降压治疗未能更为有效预防心肌梗死的原因，一些学者将这种现象归因于药物的不良反应或过度降压治疗。

       早期降压治疗研究中的降压药物主要为利尿剂和β受体阻断剂，这两类药物可导致较为明显的糖脂代谢不良反应，而糖尿病和血脂紊乱均为动脉粥样硬化性疾病的主要危险因素。因此，上述药物的不良反应可能是降压治疗无法有效预防心肌梗死的原因。从20世纪90年代起，多项大样本临床研究以利尿剂和β受体阻断剂为对照药物，对钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等新型降压药物进行了研究，但均未能提供新型降压药物可更有效预防心肌梗死的充分证据。考虑到上述研究结果，美国预防检测评估与治疗高血压全国委员会第七次报告（JNC 7）明确建议，噻嗪类利尿剂应作为所有没有并发症高血压患者的一线降压药物。

       1989年，有学者首次提出CCB可能增加冠心病患者的心肌梗死发生风险。1995年，发表于《循环》（Circulation）杂志的一篇文章指出，短效硝苯地平可剂量依赖性地增加冠心病患者的心肌梗死发生风险。有关二氢吡啶类CCB安全性的争议很大程度上与此类药物可导致反射性交感神经激活、心率增加有关。但这一争议随着一系列大样本CCB相关临床研究的发表而平息。特别是采用分子长效氨氯地平所进行的ALLHAT、ASCOT和VALUE等大样本临床研究证实，分子长效的CCB可有效降低心肌梗死风险。ACEI与分子长效CCB降低心肌梗死风险的作用更为显著，但药物之间的差别，尚不足以完全解释降压治疗为何无法充分发挥预防心肌梗死的作用。

       降压幅度与心梗获益

       1987年，DBP与并发症风险之间的J形曲线问题首次被提出，即DBP降至85 mmHg~90 mmHg时心肌梗死风险最低，进一步降低血压反而有害，将增加心肌梗死风险。许多前瞻性观察研究（如Framingham研究）均证实了这一点。然而，此后发表的3项老年收缩期高血压降压治疗临床研究证实，在收缩压（SBP）高于160 mmHg、DBP低于 90 mmHg~95 mmHg的60岁以上老年患者中，尽管其DBP平均水平在80 mmHg以下，但降压治疗仍将心肌梗死风险显著降低了23%，这一结果非常接近流行病学研究所预期的获益水平，降压治疗获益的根本原因为SBP下降，但DBP降至70 mmHg时安全性仍然较好。此外，一项对纳入100万例人群的大型前瞻性观察研究的荟萃分析也证实，血压与脑卒中及心肌梗死的死亡风险呈直线关系，不存在所谓的J形曲线关系。

       上述研究似乎在一定程度上平息了J形曲线引发的争议。然而，最近发表的两项事后分析再次提出了DBP下降与心肌梗死之间的J形曲线问题。在IDNT研究（随机双盲）中，与氨氯地平相比，ARB厄贝沙坦可更有效地降低合并糖尿病肾病高血压患者发生肾功能不全的风险，但心肌梗死风险则较氨氯地平组增加。事后分析结果显示，血压低于120/85 mmHg时，心肌梗死风险显著增加。INVEST研究（前瞻性随机）中发现，对于合并冠心病的高血压患者，阿替洛尔与以CCB缓释维拉帕米为基础的降压治疗预防脑卒中与心肌梗死的作用相似。事后分析结果显示，当DBP低于70 mmHg时，心肌梗死风险显著升高；当DBP低于60 mmHg时，心肌梗死风险则成倍升高。鉴于上述研究结果，2007年美国《合并冠心病的高血压患者降压治疗建议》中指出，DBP不应降至60 mmHg以下。 
    
   

图1 心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素
    图2 透析期间低血压症状发生率

       心梗获益和药物选择

       该如何从纷繁杂乱的研究结果中，找到符合患者利益的治疗原则呢？可能还要从诊断和治疗两方面入手，针对不同患者，在药物选择方面加以区分。

       对于无并发症、合并症和靶器官损害的相对健康的年轻高血压患者，血压应降得低一些，可能会有低血压的症状，但因低血压所致严重并发症风险相对较低。但对于已发生严重并发症、合并糖尿病和肾病、有明显靶器官损害证据的患者，应进行小幅、和缓降压治疗，避免血压的大幅度波动。这就可以解释为什么在人群中进行的前瞻性观察研究未发现J形曲线；以及为什么在治疗合并糖尿病肾病、冠心病的高血压患者时经常可以看到J形曲线。

       综上所述，对于单纯的高血压患者，治疗较为单纯；对于复杂的高血压患者，治疗也比较复杂。应慎重选择最为合适的药物，高质量、平稳和缓地控制血压。近来有研究显示，血压的变异性或波动性升高是严重高血压患者独立于血压水平的心血管危险因素，再次提示了平稳控制血压的重要性。

       平稳降压预防心梗

       平稳控制血压应使用长效、受环境和生活方式等因素影响较小的降压药物。在5大类降压药物中，CCB的降压作用较强，使用较方便，受盐摄入量等生活方式因素的影响较小，上述CCB的优势可能是该类药物在我国得以普遍应用的重要原因。

       作用时间较短、快速起效的CCB在短时间内快速降低血压时，会导致严重的反射性交感神经激活，心跳加快，心肌耗氧量增加，从而增加冠心病心肌梗死风险（图1）。医学界对长效CCB的不断探寻贯穿了近半个世纪，硝苯地平、非洛地平、尼索地平、地尔硫 和维拉帕米等本身为短效制剂，但缓释或控释等制剂技术将上述药物进行了改造，实现了不同程度的长效作用，而氨氯地平、拉西地平、乐卡地平等则因其半衰期长而实现了不同程度的分子长效。

       特别是分子长效的CCB氨氯地平在各种类型的患者中进行了大量临床研究。在ALLHAT研究（随机双盲）中，对于基线有或无冠心病的高血压患者，氨氯地平具有与ACEI赖诺普利相似的预防心肌梗死作用。在氨氯地平加用ACEI培哚普利的ASCOT研究（随机双盲）和合用ACEI贝那普利的ACCOMPLISH研究（随机双盲）中，氨氯地平预防心肌梗死的作用显著优于β受体阻断剂和利尿剂。上述研究结果可能与分子长效的氨氯地平和缓起效、平稳控制血压有密切关系。

       此外，有研究显示，氨氯地平在强效控制血压的同时，低血压症状发生率较低（图2）。谷/峰比值或平滑指数等动态血压监测指标可以在一定程度上判断某种药物是否长效，但对某例特定患者的应用价值非常有限，而低血压症状可能是评估降压作用是否平稳的最有价值的临床依据。症状性低血压为不恰当治疗或过度治疗的结果，因此，在强调降压达标时，应尽可能避免低血压症状发生；在强调降压达标的群体获益时，不应忽视个体患者的安全。

       降压治疗是非常有效的心血管药物治疗手段，可显著降低各种类型高血压患者的心脑血管并发症风险，并可以延长其寿命。合并并发症、合并症和靶器官损害的高危高血压患者，接受降压治疗的绝对获益更大。但必需尽可能选择起效和缓的真正分子长效的降压药物，高质量平稳控制血压，才可充分发挥降压治疗的优势，更大程度地降低脑卒中和心肌梗死发生风险，这对心血管疾病风险较高的高血压患者尤为重要。
 

来源：中国医学论坛报