普拉格雷治疗STEMI不增加出血率，优于氯吡格雷

Prasugrel More Effective Than Clopidogrel in STEMI Patients—Without Extra Bleeding

表1. 30天有效性和安全性结果

a .ARC定义明确的或可能的（支架血栓）

b. 与CABG无关

       15个月普拉格雷组CABG相关的出血（4%患者行CABG）率明显高于氯吡格雷组（18.8%对2.7%; P = 0.0033）。净临床结果（死亡、MI、卒中或与CABG无关的TIMI严重出血）30天（7.4%对10.7%; P = 0.0009）和15个月（12.2%对14.6%; P = 0.0218）显示普拉格雷优于氯吡格雷。

       亚组不同，疗效不同

       将STEMI患者分为直接PCI组（2438例，症状发生12小时内）和延迟PCI组（1094例，症状发生后12小时～14天）后，30天仅延迟PCI组患者服用普拉格雷显示出明显优于氯吡格雷。但是异质性检验显示有效性并不明显，CABG无关的TIMI严重出血率在两类药物之间相似。

       但是，单独的析因分析发现普拉格雷在降低非前壁MI缺血率方面没有优势；氯吡格雷组患者主要终点发生率是9.9%，而普拉格雷组患者为10.1%（P=0.8749）。

       作者观察到“直接PCI治疗STEMI时，快速地抑制血小板激活和聚集对于提高治疗成功率非常必要。”尽管该研究没有比较普拉格雷和广泛应用的600mg负荷剂量氯吡格雷，但PRINCIPLE-TIMI44研究药物代谢动力学数据显示，普拉格雷比高剂量氯吡格雷具有更好的抗血小板短期疗效。

       作者强调，对于普拉格雷和氯吡格雷的整体出血风险无差异的情况，“应该进行谨慎地分析”。尽管近三分之二的STEMI患者应用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂，但是其出血率与TRITON-TIMI 38研究中整体ACS患者的相似。而且，STEMI队列患者年龄更小、女性及糖尿病患者更少也可能是出血风险降低的原因。

       出血风险最小化策略

       在随刊评论中，纽约哥伦比亚大学医学中心的Gregg W. Stone教授写道：“未来很明显的一个挑战是，识别低至中危出血患者（或者动脉粥样硬化血栓高风险患者），这类患者将从普拉格雷获益，而不发生出血并发症。”此外，他提出了另一项策略，“在缺血并发症发生率最高的30天围术期内应用标准剂量的普拉格雷，可望获得最大的绝对及相对收益。若应用标准剂量普拉格雷引起出血率升高，则随后应长期减量服用普拉格雷或者标准剂量氯吡格雷。”

       杜克大学Sunil V. Rao教授在TCTMD电话采访中说“我预测STEMI患者可能需要立即服用普拉格雷，然后再转服氯吡格雷。”对于搭桥之外的治疗中普拉格雷和氯吡格雷出血风险相似的情况，Rao评价说，“我们不应该将注意力仅仅集中在安全性结果上，”他认为这是一个亚组分析，其安全性终点力度不够。但是，他对有效性结果印象非常深刻。

       他预测“很可能最先服用普拉格雷的患者群就是STEMI患者”。目前介入界比较关注进门-球囊时间（D2B），他说，“介入术后氯吡格雷仍停留在患者体内令人担忧，如果有降解更快并且作用很强的抗血小板药物就好了。”新近美国食品和药品管理局顾问小组一致推荐普拉格雷上市，Rao相信该药物的批准上市指日可待，而这个试验可能对最终的上市决定没有多少影响。

       “我认为不必大肆宣扬普拉格雷比氯吡格雷更有效，医生真正想看到的是更多的对于不同亚组患者出血风险的深入分析，因为出血风险才是限制普拉格雷应用的原因。”

《医心评论》编辑 刘瑞琦 翻译 马秀芹 校对

原文：http://www.tctmd.com/show.aspx?id=76990