携手阻断肾脏病与高血压“联姻”

携手阻断肾脏病与高血压“联姻”
—— 专家解析降压的肾保护作用
南方医科大学南方医院肾内科     侯凡凡
 

       为改善我国慢性肾脏病（CKD）患者的高血压防治现状，必须提高医师对CKD患者合并高血压的知晓率，并研究其降压治疗的特点和策略，在控制高血压的同时保护肾脏，才能最终降低终末期肾脏病的发生率和致死率。

       我国CKD患者高血压防控形势严峻

       各种病因致功能肾单位减损至一定程度，将不可避免地发生一种以系统性高血压、蛋白尿和肾小球滤过率进行性下降为特征的综合征。该综合征持续发展最终将导致终末期肾衰竭。这提示，CKD进展可能通过一条“共同发病途径”，干预该途径可有效保护肾脏，防止或延缓各种CKD的进行性发展。

       肾功能减损患者发生高血压的现象普遍，我国第3~5期CKD患者中合并高血压者超过70%。持续高血压是导致各种CKD进展及肾功能恶化的主要因素之一，也是CKD患者心血管病高发的独立危险因素。控制高血压是首个被发现能显著延缓CKD进展的干预方法，也是迄今为止肾脏保护的基本疗法。大量证据表明，有效降压可延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能恶化进程。

       然而，我国CKD高血压的控制率尚不尽人意。据全国肾实质性高血压调查协作组对15个省、市、自治区24家医院的调查报告，在CKD合并高血压患者中，血压控制在理想水平（130/80 mmHg）者仅占11.8%。对我国5个省、自治区7家三级甲等医院CKD人群的调查结果也显示，尽管77.1%的CKD患者服用1种以上降压药，但收缩压控制在140 mmHg以下者仅占54.2%。因此，提高CKD患者高血压的防治水平仍是当前紧迫而严峻的问题。

       探索最有效保护肾脏的血压阈值

       血压维持在什么水平可最有效保护肾脏是一个尚待阐明的问题。肾脏病饮食治疗（MDRD）研究比较了降压至常规（140/90 mmHg）和较低（125/75 mmHg）靶目标值对CKD患者肾小球滤过率下降速度的影响，结果表明，在基础尿蛋白排泄量超过1.0 g/d的CKD患者中，血压维持为常规靶目标值者肾小球滤过率下降速度较快。MDRD研究的后续长程（平均6.6年）随访资料进一步证实，血压维持为较低靶目标值的患者发生终末期肾脏病的危险性较低。

       厄贝沙坦糖尿病肾病研究（IDNT）的二次分析提出，对收缩压控制为较低目标值的糖尿病肾病患者，厄贝沙坦有更显著肾脏保护作用。

       一项对非糖尿病CKD患者降压治疗的荟萃分析提示，收缩压降至110~129 mmHg可最大限度降低该类患者CKD进展的危险性，但收缩压低于110 mmHg时反而加速其肾功能恶化。

       与上述结果相反，另一些研究，如美籍非洲人肾脏病和高血压研究（AASK）未能证实较低目标血压具额外的肾脏保护作用。

        尽管存在争议，但目前总体认为较低的血压有利于肾脏保护，血压至少应降至130/80 mmHg以下；对尿蛋白排泄量超过1.0 g/d的CKD患者，血压应降至125/75 mmHg。然而，对患自主神经疾病、血压不稳或动脉粥样硬化伴血管顺应性降低的CKD患者，要防止降压过程中出现低血压。

      CKD患者的降压策略

      ACEI和ARB

      大量循证医学证据表明，肾素-血管紧张素系统抑制剂，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB），应作为CKD患者降压治疗的一线药物。

       已证实，ACEI对伴蛋白尿或白蛋白尿的1型糖尿病患者有肾脏保护作用，并能有效防止合并高血压的2型糖尿病患者发生白蛋白尿，或降低合并白蛋白尿的患者发生大量蛋白尿的危险性。ACEI能显著延缓早、中期非糖尿病CKD的肾脏病进展，并使晚期非糖尿病CKD进展至终末期肾衰竭的危险性降低43%。同样，ARB对合并蛋白尿的2型糖尿病肾病患者也具肾脏保护作用。

       近年一些研究表明，将ACEI或ARB的剂量逐步增加至高于降压所需剂量能更有效地减少蛋白尿，且不会进一步降低血压。因此，增加ACEI或ARB的剂量至患者可耐受的较高水平可能进一步改善肾脏预后。

       联合应用ACEI和ARB能进一步降低血压和减少尿蛋白排泄量。因此，对单用ACEI或ARB未使血压降低和蛋白尿减少至靶目标值的患者，可考虑联合应用这两类药物。然而，联合用药对肾脏预后的长期影响、可能受益的CKD亚组、及联合治疗在特定人群中（糖尿病肾病、晚期CKD和心血管高危患者）的安全性仍有待进一步研究。

       限盐和利尿剂

       限制饮食中盐的摄入和服用利尿剂是CKD降压治疗的重要策略。高盐摄入能抵消ACEI的减少蛋白尿效应，而加服利尿剂能恢复ACEI的肾脏保护作用。噻嗪类利尿剂和ARB联合应用已被证实可有效治疗IgA肾病患者的高血压和蛋白尿。

       因此，对单用ACEI或ARB治疗而未达到血压靶目标值的1~3期CKD患者，推荐限制饮食中盐的摄入并加用利尿剂。

       钙通道阻滞剂（CCB）

       CCB对CKD进展的影响一直有争议。AASK研究比较了ACEI、双氢吡啶类CCB（DHPCCB）或β受体阻滞剂加利尿剂治疗对CKD伴高血压患者的疗效。

       由于DHPCCB组患者肾小球滤过率下降速度显著快于ACEI和β受体阻滞剂组（该现象在蛋白尿超过1.0 g/d的患者中更加显著），该治疗组被提前终止试验。

       同样，非糖尿病CKD患者血压控制的肾脏保护作用（REIN-2）研究发现，在ACEI基础上加用DHPCCB对非糖尿病CKD患者无额外肾脏保护作用。相反，有研究显示，联合使用非双氢吡啶类CCB和ACEI较单用两药可更有效减少2型糖尿病肾病患者的蛋白尿。

       一项综合了28项随机对照研究的荟萃分析证实，在血压控制水平相同的情况下，DHPCCB治疗使尿蛋白排泄量增加2%，而非双氢吡啶类CCB治疗使尿蛋白减少30%。因此，对CKD患者不推荐单用DHPCCB作为降压治疗。DHPCCB可与ACEI或ARB联合，用于治疗需联合应用降压药以使血压达标的CKD患者。
 
来源：中国医学论坛报